“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。
本期病例主题：动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并急性脑积水的脑脊液管理
病例来源：美敦力第二届神外有声病例大赛优胜奖病例
分享嘉宾：王文良
王文良
华中科技大学同医院
病例演讲视频病例分析
?基本信息
患者，73岁，女性
主诉：突发头痛伴意识丧失8小时
现病史：患者8小时前无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心呕吐，随后出现意识丧失，医院急诊就诊，急查头CT提示：广泛蛛网膜下腔出血。当地给予相应治疗，为求进一步诊治，转入我院急诊。
其他情况描述：急诊处理：控制血压，镇痛，气管插管，呼吸机辅助呼吸，复查头CT、颅脑动脉CTA。
入院检查：BP:85/05mmhgP:06次/分R:30次/分SPO2:98%神志昏迷，GCS6分，右侧瞳孔散大，颈强4指，双侧Babinski征阳性。
急诊处理：控制血压，镇痛，气管插管，呼吸机辅助呼吸，复查头CT、颅脑动脉CTA。
?术前检查
既往史：既往高血压病史8年余，规律口服降压药，具体不详，否认糖尿病史，否认手术史。
查体：BP:85/05mmhgP:06次/分R:30次/分SPO2:98%神志昏迷，GCS6分，右侧瞳孔散大，颈强4指，双侧Babinski征阳性。
辅助检查：CT提示：广泛蛛网膜下腔出血，右侧脑室积血。颅脑动脉CTA提示：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤。
?治疗过程
诊断：
、右侧颈内动脉后交通段动脉瘤破裂出血（Hunt＆HessgradeⅣ,Fishergrade3）
2、脑积水
3、高血压
治疗策略：
入院后治疗：
、完善术前检查及术前准备
2、入院后2小时进入介入手术室，全麻下行全脑血管造影+右侧颈内动脉后交通段动脉瘤介入栓塞术，术中支架辅助
3、动脉瘤栓塞后，立即行右侧脑室外引流术（EVD），术中可见颅内压高
4、术后患者于ICU接受动脉瘤性蛛网膜下腔出血常规治疗：镇痛、镇静，预防脑血管痉挛，预防癫痫，抑酸，抗凝，控制血压，脱水及支持治疗等。
脑脊液管理：
、持续脑室外引流，监测颅内压，脑室外引流系统最高点置于双侧外耳道平面以上约0-5cm，每24小时引流血性脑脊液约50ml
2、术后第一天，复查头CT提示：脑室引流管位置良好，前片所示出血无增加，脑室较前缩小。术后第一天开始，行腰椎穿刺，释放血性脑脊液，32ml/次，一次/日。（注：腰穿前夹闭脑室引流管，腰穿成功后测压，脑室压高于腰大池压不超过5mmhg，腰穿完成后去枕平卧6h，且2h内禁止吸痰，腰穿后开放脑室引流管）
颅脑CT平扫
颅脑动脉CTA
脑室脑脊液与腰大池脑脊液红细胞对比
脑室脑脊液与腰大池脑脊液白细胞对比
脑室脑脊液与腰大池脑脊液糖浓度对比
脑室脑脊液与腰大池脑脊液蛋白含量对比
?术后结果
术后第一天
术后第四天
术后0天，拔除脑室引流管，术后2周，患者神志模糊，生命体体征平稳，医院行康复治疗。
?出院后随访
术后4个月交通性脑积水
使用美敦力可调压分流管行脑室腹腔分流术
术后半年，患者神志清楚，应答正确，可在轻微照料下生活自理。
相关结果已发表在WORLDNEUROSURGERY.
病例亮点——点评专家：史怀璋教授
王文良医生汇报的病例特色鲜明，我们知道对于高级别的蛛网膜下腔出血，脑室外引流既可以缓解脑积水，清除血性脑积液，同时又可以在最短的时间内降低颅内压，使脑的灌注得到最大程度的恢复。所以脑室外引流对高级别脑出血来说，是一个非常有效的治疗方式。但同时它也存在一定的风险和局限性。第一，它存在随时间延长出现感染的风险。第二，脑室外引流对血性的脑脊液的引流可能不如腰大池引流效果更为直接。
本病例为我们展示了一种新的处理方式，那就是在脑室外引流期间，在临时闭管的同时做腰穿释放更多的血性脑脊液或者是脑脊液中有害的物质。作者通过对比脑室引流管和腰穿获取的脑脊液，对其颜色、蛋白和细胞数分别定量定性分析，发现二者不同。另外通过临时夹闭脑室外引流管，这样会最大程度的规避我们所担心的颅内感染增加的风险。这种方式不仅加速了血性脑脊液的快速引流，而且会降低拔管后再次脑积水加重的发生率。所以我认为本病例的处理是有一定的创新，值得推崇。
我建议应该先做脑室外引流，然后再进行介入治疗。因为介入治疗往往需要用肝素抗凝，同时这例病例又用支架辅助栓塞，所以又用了抗小板的药物，这些都会增加外引流的时候出血的风险。比如外引流的通道出现颅内血肿的风险，有很多文献已经报道过，包括在我们中心也碰到过。所以，我个人更建议先行脑室外引流，引流成功了先夹闭引流管，这样就不会因为颅压骤降造成动脉瘤再破裂。将引流管夹闭，然后再进行介入手术，术后再开放引流，这样可以最大程度的规避外引流过程中出现脑内血肿的风险。
总体来说，本病例的处理还是非常有创新的，而且作者的几个病例，都带来了很好的疗效。但临床上的推广可能需要更多循证医学证据。
专家简介
史怀璋教授
●哈尔滨医院神经外科主任学科带头人主任医师/教授医学博士博士后博士研究生导师首届龙江名医
●主要学术地位：
哈尔滨医科大学中俄脑科学研究所副所长
中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员
中华医学会神经外科分会脑血管病学组副组长
中国医师协会介入医师分会常务委员
中国医师协会医学科学普及分会神经外科科普专业委员会常务委员
国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会中国卒中专科联盟委员
中国卒中学会神经介入分会常务委员
黑龙江省医学会神经外科学分会主任委员
黑龙江省脑血管病学会介入专业委员会主任委员
黑龙江省医师协会神经介入专业委员会主任委员
黑龙江省医学会卒中专业委员会副主任委员
●发表论文00余篇，其中SCI文章27篇，主持国家自然科学基金、国家十二五、十三五科技部支撑计划等多项课题。获得国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖、并荣获首届“龙江名医”、黑龙江省“健康龙江行动”医学专家称号，人文医生、龙江工匠等多项荣誉称号。获省、市级科技进步奖一等奖2项，二等奖项；获黑龙江省医疗卫生新技术应用奖一等奖4项，二等奖3项，三等奖项。
美敦力神外有声病例大赛于年正式启动，以病例竞赛的形式，吸引了无数神外大咖和青年精英。美敦力长期致力于推广标准化、规范化、系统化的脑脊液管理理念，定制贴近临床需求的各类培训项目。希冀与中国神经外科医生携手并进，共同推进学科发展，笃定前行，造福患者，成为神经外科医生身边的脑脊液管理顾问。
第三届神外有声紧张筹备中，敬请