脑血管前沿
天坛神外脑血管病区主办
神外前沿讯，复杂的脑血管开颅手术，其不可预知的手术风险，对术者的手术经验和心理素质都是一个巨大的挑战。甚至业内有这样一种说法，“神经损伤了是一根，脑组织损伤了是一块，血管损伤了是一大片”。
虽然脑血管手术对解剖的要求没有颅底手术复杂，但眼动脉瘤等复杂部位的动脉瘤夹闭手术却属于“颅底手术”。
对于这些复杂部位的颅内动脉瘤手术，张东教授认为DOLENC入路有很大的优势。对于DOLENC入路的价值，目前还需要更加重视。
另外，虽然都是处在颅底部位，但动脉瘤和肿瘤，对手术入路的要求完全不同。比如Kawase入路，张东教授在临床实践中发现，Kawase入路虽适用于颅底岩骨尖脑膜瘤，却并不适合这个部位的脑血管病。这些细微的差别，都是在临床实践中不断体会得出的宝贵经验。
本期内容大部分来自徕卡神刀博览的视频直播课程（详见：预告
医院张东:DOLENC入路的解剖与临床
徕卡特约3月26日9:30直播），我们将分几次进行报道，这部分视频课程回放请见本文文末。
参考阅读：[专访]医院张东:本团队CEA手术为何不选择放补片颈动脉狭窄程度不是选择手术干预的决定性因素神经介入周刊[第87期专访]医院张东:烟雾病搭桥与贴敷治疗效果无差异病区年完成四大脑血管病手术近台
神外前沿：今天希望您讲讲和脑血管手术相关的解剖，为何您选择讲DOLENC入路？
张东：DOLENC入路不是一个新的入路，年Dolenc教授发现的，但目前在中国国内应用的并不广泛，甚至可以说没有在其适用的手术范围内充分发挥其临床应用价值。
其实，DOLENC入路是脑血管手术中仅有的和颅底解剖相关的手术入路。我认为所有复杂部位的颅内动脉瘤手术，都可以依靠DOLENC入路来解决。我们现在每周都要做一两台采用DOLENC入路的手术。
复杂部位的颅内动脉瘤包括：颈内动脉海绵窦段动脉瘤、床突段动脉瘤、眼段动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤等。
神外前沿：什么是DOLENC入路？
张东：Dolenc入路是通过磨除前床突及周围骨性结构，经硬脑膜外（必要时联合硬膜内）进入，可充分暴露颈内动脉眼段、床突段及海绵窦段，处理颈内动脉瘤；广泛打开海绵窦上壁和外侧壁硬脑膜，处理海绵窦病变。
神外前沿：为什么眼动脉瘤通常要选择这个入路？
张东：眼动脉瘤位于颈内动脉眼动脉（C6）段，因受前床突阻挡，周围毗邻颈内动脉、视神经、动眼神经、海绵窦等结构，使得手术难度增加。年Dolenc首次采用联合硬膜外及硬膜下入路治疗14例颈内动脉-眼动脉瘤，并取得满意效果。
神外前沿：为何不选择Kawase入路？
张东：基底和大脑后动脉的动脉瘤，我们用Kawase入路也做了一些，但是和岩骨尖脑膜瘤还是不一样，我也多次请教过颅底专家，他们都说没问题，因为他们切除脑膜瘤后看基底动脉分叉，大脑后动脉P1段、甚至P2段，都非常清楚。但我们尝试后还是不行，因为和肿瘤手术解剖不是一个概念，因为肿瘤的基底是在颅底的最低处，但我们做基底大脑后动脉瘤，至少要比肿瘤高2毫米，那就还会造成脑组织牵拉。开始我们还以为对Kawase入路掌握不好，还请颅底组同事来帮助把关，但每次做完之后还是那样，颞部都会有个挫伤甚至小血肿，虽然没达到需要“二进宫”清除血肿的程度，但病人术后恢复上还是有些波折的。
现在一部分手术难度比较小的后交通动脉瘤，我们也采取Dolenc入路，当然不用把海绵窦段分离的那么干净，结果发现对动脉瘤夹闭非常有利。
神外前沿：Dolenc入路可能会造成海绵窦段出血，如何避免，出血后如何处理？
张东：出血了不能烧灼，只能靠压迫止血，但是棉条压迫后又妨碍手术操作，我一般就是塞海绵，多余的部分可以剪掉，这样就不影响手术操作了。
神外前沿：学习脑血管外科的解剖和颅底解剖有什么异同？
张东：主要是相同的，只是在临床操作中，除了眼动脉段动脉瘤，可能大部分脑血管病并不涉及颅底。颅底在临床上涉及到更多比较复杂的解剖，但解剖原理都是一样的。
神外前沿：青年神外医生学习脑血管手术，有什么建议？
张东：最基础的是解剖，如果有尸头解剖培训是最好的，如果没有这方面的条件，在脑血管病手术量大的中心，和有经验的医生学实际术中的解剖也是足够的。
神外前沿：搭桥和动脉瘤夹闭，是否都应该学习，或者哪个层级的医生应该学习？
张东：脑血管搭桥实际上是一个最基本的技术，就像训练抢手射击，只给了一杆枪而没有给子弹，在枪上挂了几块砖头，让抢手这样端着枪，是训练神经外科显微镜下操作的稳定性。无论对于做血管还是做肿瘤的医生，血管吻合（搭桥）都是一项最基本的操作。事实上在发达国家，无论神外医生未来往哪个方向发展，血管吻合都是一项基本的培训。
动脉瘤夹闭是层级更高的培训，除了操作稳定性更要求术者有丰富的经验，尤其是在危急情况下的应对能力。
神外前沿：T型夹可以用两个直角夹来代替吗？
张东：没有T型夹的情况下，这是可以的，只是T型夹比较轻松，我们在没有T型夹的时候，也是用直角夹来替代的。
神外前沿：对于破裂眼动脉段动脉瘤，需要常规暴露颈内动脉吗？
张东：以前我们是常规暴露的，比如在硬膜下处理前床突的话，动脉瘤没有硬膜外处理的这层脑膜的保护，所以要暴露颈内动脉的，但现在就不用了。现在经海绵窦段的话，我们是在硬膜外操作，即使动脉瘤破了，也不会造成脑膨出，局部也是可以放出血来，这也是DOLENC入路的优点。
神外前沿：夹闭后此处硬膜缝合能做到水密缝合吗？
张东：不可能做到水密缝合，硬膜沿着蝶骨嵴切开的范围，我们一般缝三个8字就已经足够了，最深部靠近前床突的硬膜，实际上就是靠止血材料填塞。
本次课程视频受访者简介张东，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京医院脑血管病中心三病区主任。长期从事神经外科疾病尤其是脑血管疾病和老年脑肿瘤的诊疗，擅长脑动脉瘤、脑血管畸形等出血性疾病、动脉粥样硬化等缺血性脑血管病的外科治疗，颅内外血管搭桥手术治疗烟雾病。主要社会任职为国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员。负责并参与国家自然科学基金项目，“十三五”“十一五”科技攻关等重大科研计划。荣获国家科技进步二等奖，中华医学科技奖一等奖，北京市科技进步一等奖、二等奖。脑血管前沿
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