颅内动脉瘤两次破裂，前交通动脉瘤危重病人的救治一例
术者：*戈，刘洁
作者：刘洁
患者为突发剧烈头痛，医院，查头CT提示蛛网膜下腔出血。
患者转诊至我院时，神志尽管有些嗜睡，但是可以遵嘱，之后逐渐变差，出现意识障碍，呼之不应，GCS评分7分，予以紧急复查头CTA，提示蛛网膜下腔出血增多，脑室铸形，并可见一前交通动脉瘤。
患者为外来务工人员，无家属在场，在电话征得家属授权手术后，请示院领导，予以紧急安排绿色通道手术治疗。
先于术前行右侧脑室外引流，开颅后如压力非常高，可适当释放脑脊液，缓解压力，获得牵拉空间。
采取经典翼点入路，1.上颌窦置于最高点，这样显微镜直接对着侧裂区域；2.考虑术中脑组织肿胀明显，向对侧偏转约60度，便于暴露出直回；3.同时将手术床背板抬高，便于静脉回流，缓解颅内压。
采取经典筋膜间入路，在获得最大、最低显露的同时，保护面神经额颞支。
将颞肌翻向下方，预留颞肌断端，以备缝合之用；三角形切开额部骨膜，以备修补额窦或颅底之用。
打开外侧裂，经颈动脉视神经三角、视神经三角释放脑脊液
打开终板，进一步释放脑脊液并清除部分脑室内血肿
切除部分直回，术中动脉瘤的位置与术前影像结果基本相符，动脉瘤指向对侧偏上方，左侧A1经前交通动脉供应双侧A2。术中见患者脑组织肿胀明显，予以行去骨瓣减压术。
患者术后带气管插管返回神经外科监护室，密切监护治疗。
术后第一天，复查头CT，提示脑室铸形，四脑室堵塞，脑室外引流管引流通畅，予以间断行尿激酶脑室内注射。
术后第三天，患者已自动睁眼，予以拔除气管插管。
术后第四天，复查头CT提示血肿逐渐溶解排出，但脑水肿仍然较明显，予以继续密切治疗。
患者前交通动脉瘤破裂至蛛网膜下腔出血病人，在短时间内出现动脉瘤再次破裂出血，死亡率极高，好在病人发生病情变化时已在具医院，避免了悲剧的发生，但是患者病情变化后，其Hunt-Hess分级已由3级增加到了4级，病情本已十分危重。我科对于前循环动脉的开颅夹闭，常规采用Juha所倡导的“眶上外侧入路”，其具有简单、快速、微创、并发症小的优点，但本例患者考虑病情危重，颅内脑组织肿胀，难以经额底直接“牵开”，故而采取先行右侧脑室外引流减压，采用经典的翼点筋膜间入路，分离外侧裂、充分打开神经、血管间隙，打开终板、Liliequist’s膜，充分给脑组织“松绑”，尽可能减轻术后并发症。
患者术后第三天即已自主睁眼，术后第6天时已能简单遵嘱，也是对手术策略和长期以来经验积累的肯定。
当然，我们医院，类似危重病人的救治经验有限，在此也只是抛砖引玉，希望大家能够给予更多的建议和意见。
最后，祝愿患者能早日康复，后福紧随!
术者简介：*戈
神经外科主任医师，中山大学医学硕士，广东省医师协会神经介入分会委员，广东省中西医结合学会颅脑外科分会委员，擅长脑血管疾病的诊断、介入治疗和显微手术治疗，颅内及椎管内肿瘤的显微手术治疗，重症颅脑损伤的手术及救治。目前主要研究方向是烟雾病、脑动脉瘤、动静脉畸形及硬脑膜动静脉瘘的微创介入及开颅手术治疗、颅内外血管重建术等。
姓名：刘洁
工作单位：医院神经外科
职称：住院医师
学位：硕士
毕业院校：天津医科大学
导师：佟小光教授
特长：对脑血管疾病及颅底解剖具有比较深刻的见解
学习经历：师从佟小光教授，上学期间在导师的带领下进行神经外科临床工作的学习，并在佟小光教授成立的显微神经外科解剖实验室学习一年半时间。毕业后一直从事神经外科工作。
学生留下
