髋关节结核 [复制链接]

髋关节结核(coxotuberculosis)占全身骨与关节结核发病率的第三位,仅次于脊柱和膝关节。病人多为儿童，且多为单侧性发病。

病理

早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核,以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方,也可以流向后方，成为臀部脓肿。也可穿破骨盆内壁,形成盆腔内脓肿。

临床表现

起病缓慢,有低热、乏力、倦怠,食欲差、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈,休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童病人常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧.出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。早期髋关节前侧可有压痛.但肿胀多不明显.继而股四头肌和臀肌显著萎缩。患肢出现屈曲、外展,外旋畸形.随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形,髖关节强直与下肢不等长最为常见

下列各种检查试验有助于诊断/p>

1.“4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动,髖关节结核者本试验应为阳性。方法如下;病人平卧于检查床上.蜷其患肢,将外踝置于健侧肢髌骨上方,检查者用手下压其患侧膝部，若患髖出现疼痛而且膝部不能接触床面即为阳性(图69-9)。应当指出,本试验受个体因素(年老或肥胖)的影响较大.故应进行两侧对比;作对比时外踝放置的位置必须相同,不得有高低。

2.髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位。检查者一手按住骨盆,另一手握住踝部把下肢提起.直到骨盆开始从床面升起为止。同样试验对侧髋关节,两侧对比,可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉,因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10°后伸。

3.托马斯(Thomas)征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法如下:病人平卧于检查床上,检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲.使膝部贴住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面.若患髋存在屈曲畸形,即能一目了然,根据大腿与床面所成之角度,断定屈曲畸形为多少(图69-10)。

实验室检查

详见概论内容。

影像学检查

X线平片检查对诊断髋关节结核十分重要.早期病变可能不明显.必须两侧髋关节同时摄片比较。局限性的骨质疏松通常是最早的放射学表现，如有关节间隙轻度狭窄更应引起注意。在疾病后期,常有破坏性关节炎伴有少量反应性硬化表现。偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。严重者股骨头几乎消失。后期可出现病理性脱位。CT与MRI可帮助早期诊断,能清楚显示髋关节内积液量,显示普通X线平片不能发现的微小骨破坏病灶。MRI更能显示骨内的炎性浸润(图69-11)。

诊断与鉴别诊断

根据病史、症状、体征.实验室和影像学检查,本病般不难诊断。但在早期病变轻微时,需要反复检查、仔细观察,比较双侧髋部X线平片,才不致误诊漏诊。须与下列疾病作鉴别诊断/p>

1.一过性髋关节滑膜炎多见于8岁以下儿童,主诉为髋或膝关节疼痛.跛行或不愿走路，髋关节活动轻度受限,患儿发病前--般有上呼吸道感染病史,卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。

2.儿童股骨头骨软骨病具有典型的X线特征:股骨头致密扁平,关节间隙增宽，以后可出现股骨头破碎.坏死及囊性变,股骨颈粗而短。临床检查髋关节活动很少受限,血沉正常。

3.类风湿关节炎儿童型类风湿关节炎也有发热、血沉增高,尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性,典型的晨僵,X线平片可见骶髂关节破坏，经过短期观察不难区别。

4.化脓性关节炎发病急骤,有高热。急性期有脓*症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速,并有增生性改变,后期会发生骨性强直。慢性低*性化脓性髋关节炎与髋关节结核合并混合感染的鉴别有时较困难,必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊。

5.强直性脊柱炎早期累及与骶髂关节结核有时容易混淆,但前者多见于男性青壮年,病人双侧骶髂关节及腰椎有疼痛,活动受限,常为两侧发病。

治疗

1.全身支持治疗改善全身情况,增强机体的抵抗力。

2.药物治疗在结核病灶活动期和手术前后,规范应用抗结核药物(详见概论)。

3.牵引有髋部剧烈疼痛及肌肉痉挛或屈曲畸形者应作皮肤牵引或骨牵引以缓解疼痛、矫正畸形。

4.手术治疗非手术治疗无效者,根据病变发展的不同阶段采用不同的手术方法。常用的方法有:滑膜切除术、病灶清除术，关节融合术,截骨矫形术，关节成形术。

单纯滑膜结核可关节内注射抗结核药物。若疗效不佳，可作滑膜切除术.术后用皮肤牵引和”丁字鞋”功能位制动3周。单纯骨结核,应及早施行病灶清除术，以免病灶穿入关节形成关节结核。

早期全关节结核。为了挽救关节，如无手术禁忌证.应及时进行病灶清除手术。尤其在儿童病人.如关节面大部完好，不作融合术,术后继续牵引及抗结核药物治疗,在不承重情况下早期活动,可保全关节部分或大部活动功能。

部分病例病变已静止,髋关节出现纤维性强直.但微小活动便会诱发疼痛.适宜作髋关节融合术。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者,可作转子下截骨矫形术。若结核病灶已完全控制,为了恢复关节功能，也可选择关节成形术(如人工髋关节置换术)。关节置换术后会诱发结核病灶活动,需经过安全静止期后慎重考虑。