病例提供：刘彪病例整理：王步国蒋飞卜叶波病例资料患者男性，54岁,身高cm,体重75Kg。因“突发头痛伴意识障碍2小时”急诊入院。患者2小时前无明显诱因出现剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，随即出现意识障碍、右侧肢体抽搐、呼吸急促，家属直接送入我院急诊科，急诊CT检查后以“蛛网膜下腔出血”收入院。自发病以来，患者神志昏迷，未进食水，大小便失禁，体力下降，体重无明显变化。
既往史：
高血压病史，家属否认其他系统急慢性疾病史，否认遗传病史，否认传染病史，否认重大外伤及输血史，否认药物或其他过敏史。
入院查体：
体温36.8℃，脉搏89次/分，血压/mmHg。神智昏迷，查体不合作，心肺（-），双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接间接对光反射消失。
初步诊断：脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。
诊疗过程：
1.急诊科给予控制血压，脱水等对症治疗，转入重症监护室。2.重症医嘱：甘露醇注射液ml静滴Q6h；氨甲环酸注射液1.0g静推Qd；注射用艾司奥美拉唑钠40mg静推Q12h。头胸部CT报告：右侧额叶、胼胝体膝部脑出血并破入脑室，蛛网膜下腔出血。肺部未见实变。升主动脉增宽，胸主动脉粥样硬化。增强CT：右侧大脑前动脉A2段动脉瘤破裂，颈内动脉粥样硬化，颈椎骨质增生。心脏超声：左室扩大：62mm，EF：50%。术前心电图：1.窦性心律；2.下壁等位性Q波；3.T波改变。
辅助检查
异常结果：部分凝血活酶时间24.2s,血浆D-二聚体0.90mg/L，葡萄糖测定11.62mmol/L,N末端B型利钠肽原pg/ml(参考值：0-pg/ml)，超敏C反应蛋白3.89mg/L,血肌钙蛋白Tng/L（参考值：0-14ng/L）。
请心内会诊：
病史获悉。患者脑动脉瘤破裂，右侧额叶、胼胝体出血并破入脑室入院，目前昏迷状态。既往史及症状未能获得。入院心电图提示下壁导联等位Q波，前壁导联ST-T改变，无明显动态改变。心脏超声提示下壁运动稍减低，肌钙蛋白T升高，考虑急性心肌梗死诊断。治疗建议：患者急性脑出血，目前抗栓药物治疗禁忌，患者现阶段心律及血压稳定，不考虑行急诊冠脉造影检查，如要明确冠脉病变，可先行冠脉增强CTA检查。建议由神经外科处理脑动脉瘤破裂出血问题。心血管先予以对症支持治疗，维持循环稳定即可。如有病情变化，随时联系。化验回报：-nCoV核酸检测阴性,血肌钙蛋白Tng/L（参考值：0-14ng/L），血肌红蛋白94.50ng/ml(参考值：28-72ng/ml),白细胞计数14.01×/L,中性粒细胞百分率86.60%,血红蛋白g/L，红细胞计数5.13×/L,血小板计数×/L。冠脉增强CTA检查结果：冠状动脉未见斑块及狭窄性病变。ICU副主任医师指示：患者冠脉未见狭窄，考虑心肌酶升高为应激性心肌病。神经外科主任查房后指示目前排除冠脉病变，积极完善术前准备，今日可行外科手术治疗，同患者家属沟通病情及风险。拟施行手术：前交通动脉瘤夹闭+脑室钻孔引流术+颅内血肿清除术。术前心肌标志物入院后4小时入院后9小时入院后24小时参考值血肌钙蛋白T（ng/L）6030-14血肌红蛋白（ng/ml）.-72肌酸激酶同工酶（ng/ml）..30-4.87
术后30分钟心肌标志物：血肌钙蛋白T：ng/L，血肌红蛋白：ng/ml，肌酸激酶同工酶：9.12ng/ml。
麻醉过程（入院后第二天）：11:10入手术室，常规心电监护，BP/70mmHg，HR69次/分，RR16次/分，SpO%。局麻下桡动脉穿刺置管监测有创动脉压BP/66mmHg。11:50诱导，纯氧5L/min给氧去氮，依托咪酯20mg，地佐辛5mg，舒芬太尼50ug,罗库溴铵80mg，2分钟后可视喉镜引导下气管插管，7.5#导管，深度23cm。呼吸参数：VTml，R12次/分，Ppeak17cmH2O，PETCOmmHg，此时血压降至85/52mmHg心率85次/分给予去氧肾ug。自带股静脉置管，接静脉维持药。术中麻醉维持：七氟烷1%，丙泊酚（2%）20ml/h，瑞芬太尼（40ug/ml）15ml/h，顺式阿曲库铵5mg/h，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min（根据循环波动调整）。
12:20手术开始
/p>12:20-13:40行脑室引流，随后上头架再次消*铺巾于显微镜下行动脉瘤夹闭。17:15给予吲哚箐绿，检验动脉瘤夹闭效果。18：40手术结束，安返ICU。术中监护：术者要求血压/60mmHg左右，平均动脉压75mmHg左右保证脑灌注，且不加重心肌缺血。
术后总结/p>入量：胶体（万衡）ml，晶体（林格）0ml,未输血。出量：尿量ml出血ml。术中血气分析（6次）：第一次第二次第三次第四次第五次第六次PH7......PaCO2（mmHg）40......3PaO2（mmHg）75.....5SaO2（%）95......9Hct（%）Hb（g/L）155151139K+(mmol/L)4......79Ga++(mmol/L)1......76Glu（mmol/L）6......34Lac（mmol/L）1.61.21.01.11.01.1BE-（mmol/L）3.02.11.52.81.51.5
术中麻醉记录：
术前心电图：术后复查心电图：讨论问题：1.此病例中患者入院后心电图异常、心肌酶升高、超声心动异常表现的原因是什么？是否考虑患者在蛛网膜下腔出血的同时，合并出现了心肌梗死？2.何为神经源性心肌病？3.对于蛛网膜下腔出血合并心电图、心肌酶、超声心动图异常的患者，临床诊疗思路怎样考虑？4.此类患者围术期麻醉管理
