北京治疗青春痘医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/210312/8740651.html后交通动脉瘤是神经外科和神经血管介入组最常见的动脉瘤之一，总体上是第2常见的动脉瘤，占所有动脉瘤的25%，占全部颈内动脉瘤的50%。目前显微镜下手术夹闭仍是治疗后交通动脉瘤的主要方法。
在临床工作中发现后交通动脉瘤夹闭术后部分患者出现对侧肢体偏瘫，复查头颅CT示同侧内囊后肢梗死，而国内外文献对此鲜有报道。
脉络膜前动脉（AChA）为一细小动脉，96.0%～99.5%的脉络膜前动脉在后交通动脉起始处外侧2～5mm处直接由颈内动脉发出，少数脉络膜前动脉发自后交通动脉、大脑中动脉或大脑前、中动脉交接处。
脉络膜前动脉由颈内动脉或大脑中动脉发出后，行向后内，至视束表面前1/3处再向内越过视束(与视束第一次交叉)，然后走在中脑与视束之间的沟内继续后行至视束后1/3处再次越过视束外行(与视束第二次交叉)，继绕丘脑枕，经侧脑室形成脉络丛，在室间孔附近与脉络膜后外动脉吻合。脉络膜前动脉进入脉络裂以前的部分因行于环池内称为池部，进入脉络裂以后的部分称为脑室部。脉络膜前动脉池部发出细小的分支主要供应以下区域：
(1)基底节区：内囊后肢后2/3、苍白球内侧部、尾状核尾部；
(2)视觉传导路：视束、外侧膝状体前外侧半和视辐射起始部；
(3)中脑：大脑脚中1/3、黑质；
(4)颞叶内侧面：梨状皮质、钩回、海马、齿状回等。脑室部的分支形成侧脑室的脉络丛，与来自大脑后动脉的脉络膜后外侧动脉形成广泛吻合。
脉络膜前动脉梗死常见的影像学特点是病灶位于内囊后肢，病灶不大，但肢体瘫痪相对较重，而且在临床中常出现病情进展及反复波动。
脉络膜前动脉梗死主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲三主症，即“三偏综合征”。其中偏瘫最为常见，占87%~%，是内囊后肢锥体束受累所致，具有上肢重于下肢，远端重于近端的特点，多呈持续性；偏身感觉障碍比偏瘫少见，深浅感觉均可受累，系内囊后肢的丘脑皮质束受累所致，症状持续时间较短，随侧支循环的建立症状会逐渐改善；偏盲较前两者更为少见，且持续时间更短，一般为对侧视野同向性偏盲，由视放射受累所致，外侧膝状体受累时也可表现为对侧上1/4视野象限盲。
对怀疑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者需要尽快进行全身及神经系统体格检查，故需重点评估患者生命体征及意识水平。研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头部CT显示的出血量与动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后关系最为密切。神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，有助于指导后续治疗方案。
在临床实践中，多种分级系统根据初始的神经系统检查和头部CT检查中所见到的出血表现对蛛网膜下腔出血患者的临床分类标准化。
术前Hunt-Hess分级标准量表
用于蛛网膜下腔出血病人的临床表现分级，入院后尽快评估，从而评估其临床预后和手术风险，可分为5级：
术前改良Fisher分级量表
蛛网膜下腔出血易引发脑血管痉挛，导致脑缺血甚至脑梗死，改良Fisher分级用于评估蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的风险。分为如下5级：随着显微神经外科技术的不断进步，手术夹闭后交通动脉瘤的成功率逐步提高。然而围手术期的众多因素可能影响其疗效。有研究显示瘤颈宽度与术后并发同侧内囊后肢梗塞关系不大，但在实际临床手术中，后交通动脉瘤瘤颈越宽，术中充分分离动脉瘤瘤颈、暴露脉络膜前动脉也越困难，从而造成术中动脉瘤破裂及误伤误夹脉络膜前动脉风险越高。下面从后交通动脉瘤夹闭术中破裂的可能因素、预防措施及处理方法进行分述。
开颅阶段
患者麻醉插管时，血压增高或波动过大；钻孔时电钻振动强烈，可能诱发动脉瘤破裂。预防措施：气管插管和上头架时，应加深麻醉。尽量避免钻孔时电钻产生的振动，必要时可使用手摇钻。磨平蝶骨嵴时，有时距离后交通动脉瘤很近，不能触动硬膜。处理方法：吸除积血，沿出血找到其来源，必要时为扩大手术叶切除部分额颞叶。
分离暴露动脉瘤阶段
剪开硬膜后，颅内压骤降造成脑血管内外压力差增大，导致动脉瘤破裂；为降低颅内压，术中释放脑脊液过快，脑组织移位，导致动脉瘤破裂；年轻患者和急性期手术患者通常脑压较高，在这种状态下，牵拉脑组织易诱发动脉瘤破裂；出血史在1个月内的患者动脉瘤破口与周围脑组织形成粘连，过度牵拉脑组织会造成已经封闭的破口再次破裂出血。预防措施：在剪开硬膜前将患者平均动脉压稍降至基线以下，以减少跨动脉瘤壁压力差。分离动脉瘤危险区域时采用临时阻断颈内动脉近端血流，降低动脉瘤内压，使动脉瘤变软。动脉瘤表面的蛛网膜常增厚，特别见于有出血史者，应小心锐性分离。处理方法：可采用大口径或双吸引器尽量保持术野清晰，禁忌直接触碰破口，以免破口增大难以处理。加深麻醉，适当降低血压，收缩压控制在90～mmHg，平均动脉压60～70mmHg。使用弱电凝技术收缩瘤体止血。临时阻断载瘤动脉近远端，再进一步分离动脉瘤颈后夹闭。
夹闭动脉瘤颈阶段
动脉瘤颈过宽，夹闭后扭曲撕裂动脉瘤颈；老年人和严重动脉粥样硬化患者，易出现血管硬化斑等情况，夹闭后动脉瘤夹滑脱剪裂动脉瘤颈导致动脉瘤破裂出血；动脉瘤分离暴露不充分时放置动脉瘤夹或动脉瘤体积大，动脉瘤夹臂张开度不够，刺破动脉瘤；动脉瘤夹闭不够满意，调整瘤夹后撕破动脉瘤引起出血。预防措施：上夹前应在瘤颈周围用钝头微型剥离子轻轻探出一个通道以便放入动脉瘤夹。瘤顶粘连于小脑幕缘时，应避免向内侧牵拉颈内动脉以免撕破动脉瘤。少数的后交通动脉瘤颈被前床突遮盖，应磨除前床突和视神经管顶，充分显露瘤颈。处理方法：当载瘤动脉和瘤颈已被分离，临时阻断夹闭了载瘤动脉近远端时，调整动脉瘤夹即可，或者在其上方或下方再加一个动脉瘤夹。如果破裂部位在瘤颈，可取头皮肌肉放在破口处再用动脉瘤夹连同瘤颈一并夹闭或行动脉瘤孤立术。
动脉瘤本身因素
一般认为巨大动脉瘤、多次出血的动脉瘤、指向外下方的后交通动脉瘤多与颞叶相粘连，在分离、暴露时容易破裂。形态异常的动脉瘤因分离和夹闭均非常困难，动脉瘤也极易破裂。
预防措施：术前仔细阅片，通过头颅血管造影明确动脉瘤形态、指向，注意其可能与周围结构的粘连，术中避免过度牵拉脑叶。
参考文献
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