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梁建峰主任破裂小动脉瘤及宽颈动脉瘤栓塞 [复制链接]

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病例1

病史简介

男性,42岁,急性起病。主诉:突发头痛、颈痛4天。体查:意识浅嗜睡,颈部抵抗(++),肢体肌力V级,其余神外体征阴性。外院头部CT:蛛网膜下腔出血,Fisher2级。外院DSA:

1.左侧脉络膜前动脉动脉瘤;

2.左侧后交通动脉瘤。

术前CT

术前脑血管造影

左侧颈内动脉C1~2段多发动脉瘤;

脉络膜前动脉动脉瘤(动脉瘤1):颈宽:1.0mm、体宽1.0mm、体长1.5mm;

后交通段动脉瘤(动脉瘤2):颈宽:3.0mm、体宽3.0mm、体高1.8mm;

后交通段动脉瘤近端狭窄(痉挛可能性大)。

术前策略

病情介绍:患者蛛网膜下腔出血,多发动脉瘤并都有为责任动脉瘤可能,动脉瘤1位于脉络膜前动脉发出部位,瘤体小,较长,高度怀疑为出血责任动脉瘤;动脉瘤2位于后交通动脉发出位置,但未见后交通动脉显影,也不能完全排除出血的可能。因此,两个动脉瘤最好同时处理。动脉瘤2为绝对宽颈动脉瘤,需要支架辅助栓塞。术中、术后抗血小板药物的使用,要求动脉瘤1尽可能栓塞不显影,减少术后再出血的发生。器械要求:1.动脉瘤1为微小动脉瘤需要精准栓塞,因此要求导管指向性和稳定性、可操作性好;弹簧圈尽可能柔软、成篮稳定;后续需钻孔能力强的弹簧圈达到致密栓塞。2.动脉瘤2绝对宽颈,弹簧圈尽可能柔软,颈部填塞密度高。美敦力Axium?PrimeES弹簧圈具备以上条件。后交通段动脉瘤近端狭窄,痉挛可能性大,无相关症状,可考虑观察。

手术过程

全麻成功后,常规消*铺巾,右股动脉植入6F鞘,6F导引导管置入于左侧颈内动脉岩段。Echelon-°超选入动脉瘤1内,管头指向动脉瘤。

第一个圈选择Axium?PrimeES1.5*23D成篮。随后用Axium?PrimeES1.0*12D进行填塞。

Axium?PrimeES1.5*23D

Axium?PrimeES1.0*12D

栓塞动脉瘤1后,后撤栓塞导管指向动脉瘤2瘤颈,将支架导管输送至载瘤动脉远端,释放支架覆盖2枚动脉瘤瘤颈,用Axium?PrimeES3.0*82D栓塞动脉瘤2。

Axium?PrimeES3.0*82D

栓塞后情况

术后见动脉瘤1和动脉瘤2均栓塞完全,

近端狭窄较术前改善,

患者术后6天,恢复良好出院。

专家点评

何伟文教授

介入治疗的难点是如何致密栓塞脉络膜前动脉起始部的微小动脉瘤。从解剖上看微导管到位容易但支撑点距离较远,稳定性较差。弹簧圈填塞过程容易出现踢管现象,使微管移到瘤颈外并滑向远端。因而需要不断调整微导管张力以保持微导管头端在瘤腔内处于理想的位置,但瘤腔微小时微管张力过大容易引起术中破裂,因此这类动脉瘤栓塞存在一定难度。

术者采用Axium?Prime弹簧圈,利用其极其柔软的物理学特性并结合娴熟的手术技巧,很好地解决了这一问题,栓塞效果满意。

病例2

病史简介

女性,51岁,急性起病;主诉:突发头痛、头晕8小时;体查:意识浅嗜睡,颈部抵抗(++),其余神外体征阴性;头部CT:蛛网膜下腔出血,Fisher3级。

全脑血管造影

瘤颈5.2mm、体高3.8mm、体宽5.2mm,瘤体上有两小阜,一个在瘤体上,另一个与载瘤动脉呈反角度。

术前策略

动脉瘤为绝对宽颈动脉瘤,须支架辅助栓塞,瘤体壁长有2个小阜,高度怀疑为出血破口,必须要进行栓塞。

瘤体上小阜栓塞较为容易达到目的,另一小阜与载瘤动脉呈反角度,导管指向难以满足要求,弹簧圈进入有一定难度。

器械要求:由于需要对动脉瘤小阜栓塞,因此要求弹簧圈尽可能柔软;微导管塑形方向难以指向反角度小阜,因此导管位置不理想时,需要有自身寻找空间能力,钻孔能力强的弹簧圈。美敦力Axium?PrimeES弹簧圈具备以上条件。

手术过程

全麻成功后,常规消*铺巾,右股动脉植入6F鞘,6F导引导管置入于右侧颈内动脉岩段。微导丝辅助支架导管置入到位大脑中动脉M2段备用,Echelon-°超选入动脉瘤内管头指向动脉瘤瘤体。

第一个圈选择Axium?PrimeSS6*D成篮,释放支架保护好瘤颈口。随后用Axium?PrimeSS5*D、4*D进行填塞。

Axium?PrimeSS6*D

Axium?PrimeSS5*D

Axium?PrimeSS4*D

解脱第三个弹簧圈后,可见瘤体基本致密,近端小阜尚未有弹簧圈填入,小阜有造影剂显影,导管头仍指向瘤体。

再用Axium?PrimeES2.5*82D弹簧圈栓塞动脉瘤。可见弹簧圈有较好的钻孔能力,到位栓塞远处的小阜。

Axium?PrimeES2.5*82D

最后放置Axium?PrimeES2.0*42D弹簧圈收尾,并完全释放支架。

术后见动脉瘤栓塞完全,

患者术后7天,恢复良好出院。

应用体会

?Axium?Prime系列弹簧圈柔软度高,降低弹簧圈对瘤壁的压力。即使弹簧圈接触子囊或动脉瘤脆弱位置,也很安全,大大减少操作所致破裂动脉瘤、微小动脉瘤栓塞术中出血的风险。

?该系列弹簧圈超好的顺应性,优异的寻空能力,使动脉瘤栓塞更致密。另一方面,能够减少由于弹簧圈分割动脉瘤内部空间,瘤体内弹簧圈栓塞不均匀、不够致密,所致动脉瘤复发的风险。

?推送导丝柔软远端降低踢管效应,触控反馈更灵敏和精准,帮助保持微导管稳定,减少反复操作,提升治疗安全性。

专家点评

何伟文教授

该病例为大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤,瘤体上有2个子瘤。术者采用支架辅助弹簧圈栓塞的方法进行治疗。术中先从微导管向瘤腔内释放数攀弹簧圈并确认管头位置满意,然后释放支架至完全封闭瘤颈,采用与瘤腔大小相适应的Axium?Prime柔软圈进行填塞。

术中没有根据子瘤位置调整微导管,没有在填塞过程回收支架调整微导管,仅对微导管张力作小幅度调整。全程采用超柔软弹簧圈序贯填塞,最终瘤腔包括子瘤填塞效果满意。采用与瘤腔直径相宜的超柔软圈填塞与采用较大直径普通裸圈相比,可减少支架辅助弹簧圈栓塞过程中微导管的调整,尤其是减少同时需要调整支架的机会,可简化手术操作,降低手术难度。同时柔软圈有较好的钻空性,一般情况下能以一种简易的方式去填塞子瘤或达到子瘤不显影的效果。但当破裂动脉瘤的子瘤紧邻瘤颈时,这种方法不适用,此时需要对子瘤作更确切的栓塞或采用显微手术。

作者简介

梁建峰

广州医院神经外科

主任医师,广州市医学会神经外科分会常委。从事神经外科临床工作20余年。曾于法国FondationophtalmologigueAdolphedeRothschild神经介入中心学习。擅长脑血管病(颅内动脉瘤,脑动静脉畸形,硬脑膜动静脉瘘,颅内外血管狭窄,脑梗塞等)和脑肿瘤的手术治疗,特别擅长脑血管病的微创治疗。承担了广东省科研课题多项,参研国家“十.二五科技支撑项目”三项“十三.五科技支撑项目一项,对脑血管疾病的外科治疗方面进行研究。先后在国家级、省、市级杂志发表专业学术论文共30余篇。

何伟文

广州医院神经外科

教授、主任医师、硕士研究生导师。现任广东省医学会神经外科分会副主任委员、脑血管病学组组长。中华医学会神经外科神经介入专业委员会委员、中国医师协会神经外科脑血管病专业委员会委员、中国医师协会神经外科神经介入专业委员会委员、中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病学组委员、参与制定脑血管病中国专家共识多项,承担国家重点科技项目协作单位负责人多项。擅长脑血管疾病、脑卒中的介入及显微手术治疗。

特别说明:本文内容代表专家个人观点,仅作科普用途,非美敦力公司推广产品。涉及疾病诊断、治疗、康复相关的,医院就诊,寻求专业意见。往期回顾

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