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西京神经介入专栏动脉瘤探案之二蛛 [复制链接]

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动脉瘤探案之(二)蛛网膜下腔出血,它是元凶吗?

急诊经常不分时间不分场合随时都可能打乱一个脑血管外科医生的生活规律,习以为常了。但有时会遇到雷声大,雨点小的事情。叫来了麻醉医生,介入室护士,DSA技师,准备好一切却就做了一台造影,没有然后了……。所以在急诊科判读CT,CTA结果是一门基本功。

急诊科来了一位55岁女性,突发剧烈头痛呕吐2小时,在急诊科做完CT发现蛛网膜下腔出血,即刻进行CTA检查。通过绿色通道快速进行了CTA图像重建。

CT可以看到环池、侧裂池内广泛蛛网膜下腔出血,比较典型的动脉瘤性质的蛛血。而且左侧出血更多考虑左侧颈内动脉系统动脉瘤可能性最大。

CTA结果让人大跌眼镜,看着报告单,右侧大脑中动脉管腔局限扩张?右侧颈内动脉末段轻度狭窄?完全没有左侧什么事,也没有提到动脉瘤,哭笑不得。

病情就是命令,让造影揭开真像吧,叫来了造影小分队。右侧颈内动脉三维重建,仔细寻找可见后交通段起始部下方有一微小隆起。如剪头所示,两个角度可以看到右侧颈内动脉外侧壁上微小隆起,血泡样动脉瘤吗?可是出血是左侧多啊!!!

右侧颈内动脉三维重建,可见颈内动脉后交通动脉起始下一微小隆起,指向后方。它虽然在左侧,可是如此微小,形态又表现温和的它会是责任动脉瘤吗?

再看CT,典型的动脉瘤性质的蛛血。再看金标准的造影和三维血管造影,一时难以判断。蛛网膜下腔出血首次造影阴性的病例也不少遇到。可以面对两个嫌疑犯,就这样放过?

向患者家属说明病情,建议先给予抗血管痉挛治疗,再等第二次造影结果吧,取保候审。

幸运的是等待期间一切安好,没有再出血事件发生。复查CT可见蛛血吸收良好,侧裂池,环池的血几乎看不到了。仔细观察环池左侧的高密度影还是依稀可见,时间是治愈一切的良药。大潮退后,难道是它在裸泳?

第二次造影右侧颈内动脉那枚考虑血泡样动脉瘤,形态较前变化不大。

第二次造影左侧颈内动脉动脉瘤形态略有差异

2D造影可见动脉瘤形态

动态图像可见左侧动脉瘤造影剂流入瘤腔,载瘤动脉前壁有造影剂反流现象,不除外夹层。

对于血泡样动脉瘤伴有载瘤动脉夹层,首选覆膜支架。覆盖动脉瘤效果可靠,但由于病变附近穿支可能受累,次选密网支架治疗,但单纯密网支架覆盖术后抗血小板药物治疗过程中仍有破裂再出血风险。有报道使用2-3枚密网支架覆盖,那样又多出30万+的费用。

所以我们选择植入一枚.0mm×2mm弹簧圈联合密网支架治疗。难点在于,密网支架不能钻网眼进入,必须和栓塞导管平行到位。但释放支架过程中对栓塞导管轻微的牵拉影响都一定会让栓塞导管头端移动,稍有移动要么刺破动脉瘤,要么退出瘤腔不能完成栓塞。

支架和栓塞微导管平行到位后,先将弹簧圈植入瘤腔,植入约一半时因为动脉瘤微小,瘤颈宽弹簧圈向外逃逸。然后稳定栓塞导管,缓慢释放支架,支架覆盖动脉瘤后,在继续填入弹簧圈。

一枚弹簧圈植入后,微导管头自动退出瘤腔

最后全部释放支架

术后即刻造影动脉瘤完全闭塞

三维重建可见支架贴壁良好,动脉瘤完全闭塞

术前、术后CT对照,后期出血最多的地方和支架覆盖的位置相符合。追凶成功。

对于首次造影阴性的蛛网膜下腔出血有文献支持,待血管痉挛期后二次造影。对于首次造影有阳性表现,但医生不能确认是否为责任动脉瘤的病例也偶有遇到。不是每个中心都拥有高分辨核磁的条件。利用发病后首次CT,和出血吸收期CT。也就是事情刚发生时的情况,和事情发生过后当事人的后期表现,来判断元凶。

本例密网支架在释放中略有小技巧。使用pipeline支架,选用phenom27导管和Enchelon栓塞导管可以通过6F中间导管一条通路,避免了双侧穿刺。在送入支架时,预处理pipeline头端保护装置,这样支架头端更容易打开。避免了反复调整,影响栓塞导管。

发现凶手,找到凶手,干掉凶手,哪个环节都不能掉链子。

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