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专家讲堂颅内复杂动脉瘤手术治疗的策略 [复制链接]

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作者:张华楸尧小龙

作者单位:华中科技大学同医院神经外科

本文来自:临床外科杂志年7月第26卷第7期;版权归临床外科杂志社所有,发布已获作者授权。

本系列稿件由雷霆教授组稿

一直以来颅内复杂动脉瘤的治疗都是神经外科医生面临的棘手问题。随着手术技巧的提高和血管内介入技术的发展,对这类动脉瘤的认识从治疗理念到方式均有显著的改善。尽管如此,依然有极少数复杂动脉瘤的治疗存在着较大的风险或缺乏有效的手段[1]。本文对颅内复杂动脉瘤的定义、诊断和治疗等方面的进展进行综述。

一、颅内复杂动脉瘤的定义

颅内复杂动脉瘤一直尚无明确的定义,一般而言是指由于多种因素(如动脉瘤宽颈、瘤体大、血管壁钙化、位置深、累及穿支血管等)导致处理困难的一类动脉瘤[2]。赵继宗等在年将复杂动脉瘤根据其特点分为以下四类:(1)巨大动脉瘤(直径超过2.5cm);(2)颈内动脉-眼动脉动脉瘤;(3)多发动脉瘤;(4)椎-基底动脉动脉瘤。该分类方法在此后的文献中广泛采用。近年来,随着对一些特殊类型动脉瘤的认识和手术治疗后复发性动脉瘤的增多,复杂动脉瘤的范围也有了扩展。一些假性动脉瘤(如梭型夹层动脉瘤或血泡样动脉瘤),以及手术或介入治疗后复发动脉瘤也常被纳入复杂动脉瘤范畴[3]。本文将从上述6个类型分别展开讨论(部分重叠类型,本文将以某一类介绍)。

二、各类复杂动脉瘤的特点及治疗策略

1.巨大动脉瘤

巨大动脉瘤是指动脉瘤直径超过2.5cm,约占颅内动脉瘤的5.0%。此类动脉瘤可发生在颈内动脉系统和椎-基底动脉系统[4]。约80.0%的病例没有动脉瘤破裂,无蛛网膜下腔出血病史,仅以占位症状起病。巨大动脉瘤病人年龄分布广泛,中老年人为主,幼儿和高龄老人也有报道[5]。位于颈内动脉系统的动脉瘤常见于床突旁或大脑中动脉分叉部。病人常伴有动眼神经麻痹等颅神经症状;而位于基底动脉系统的动脉瘤可由于瘤体压迫脑干而出现锥体束征和后组颅神经表现。该类动脉瘤的瘤颈宽大,瘤体内部多数有附壁血栓形成,瘤壁部分增厚并钙化明显,直接单纯夹闭困难。分叉部的动脉瘤瘤体上可能有重要穿支血管发出,更增加了手术难度[6-7]。

开颅手术治疗巨大动脉瘤常见方法包括:直接塑型夹闭,动脉瘤体切开塑形和动脉瘤孤立搭桥[6]。手术中的难点包括动脉瘤颈和载瘤动脉的显露、周围组织的保护以及动脉瘤血流重建。前循环的巨大动脉瘤的手术入路仍然是以翼点入路为基础,根据动脉瘤的部位和特点选择向额底或颞部改良。手术策略应首先显露载瘤动脉近端,以备临时阻断,再采用顺行法分离暴露动脉瘤。术中临时阻断载瘤血管对巨大动脉瘤而言必不可少,不仅可以控制出血,降低血管张力,便于分离瘤颈,清除瘤内血栓,调整动脉瘤夹[8]。对于部分瘤颈显露困难或累及海绵窦段颈内动脉的巨大动脉瘤,常采取颈部临时阻断颈内动脉并结合负压抽吸方式,缩小动脉瘤体积,增加操作空间。近年来随着杂交手术室的临床应用,采用术中球囊临时阻断技术大大降低了此类手术的风险。载瘤动脉塑形是此类动脉瘤手术的关键,可采取开窗式或环状动脉瘤夹闭,术前应做好充分手术预案,且准备多种型号动脉瘤夹,以备术中使用。夹闭满意后,均应充分切除动脉瘤体,解除动脉瘤导致的占位效应。对于部分夹闭困难或伴有重要穿支血管的巨大动脉瘤,也可采取近端闭塞,远端搭桥,重建颅内血流。部分瘤颈可能存在严重的钙化,影响瘤夹的闭合和塑形;过度强调形态的重塑则可能导致载瘤动脉的狭窄或夹闭不全[9]。因此,对部分厚壁或钙化明显的瘤体不必强求塑型后的形态,避免由于过度夹闭导致术后的梗塞。

随着术中辅助监测技术的应用,巨大动脉瘤的治疗效果得到了显著提高。通过电生理监测可以有效评估载瘤动脉临时阻断安全时限,术中荧光造影和血流多普勒监测可用于评估血管通畅性和动脉瘤夹闭的完全性[10]。这些术中监测技术的综合应用使得手术的安全性大大提高。

2.颈内动脉-眼动脉动脉瘤

颈内动脉-眼动脉动脉瘤一般指发自颈内动脉眼动脉到后交通动脉之间的颈内动脉动脉瘤,临床也常简称为床突旁动脉瘤。由于其位置较低,常被视神经、颈内动脉、前床突和颅底硬膜皱襞阻挡,显露载瘤动脉近端和瘤颈困难;同时妥善保护眼动脉、垂体上动脉、垂体柄、视神经及其滋养血管也是手术的难点[11]。该部位动脉瘤一直是前循环动脉瘤手术的难点,对手术者手术经验和技巧有较高的要求。随着介入技术的普及,该部位动脉瘤已首选血管内治疗,但是部分病例由于各种原因仍需要手术干预。

经典翼点入路仍然是常用手术方法,骨窗和显露范围根据动脉瘤位置、瘤体朝向以及动脉瘤和视神经关系可以作出适当调整[12]。眶上外侧和眶上锁孔入路对大部分动脉瘤可以获得良好的显露。常规硬膜外或硬膜下磨除前床突,打开视神经管镰状韧带和颈内动脉外环,充分游离颈内动脉、视神经和眼动脉。部分动脉瘤体较大突入海绵窦者需要打开海绵窦获得完全暴露[13]。动脉瘤一般发自颈内动脉内侧壁部分,位于内上、内下,手术分离过程中对视神经影响较大,常常伴有视力损害。因此,有学者提出对于瘤体偏上和外,将视神经、视交叉向内侧移位的动脉瘤采用同侧入路;对于起源于内侧的动脉瘤,将视神经向上外推移,建议采用对侧入路。对侧入路中视交叉前方空间是影响手术可行性的关键,动脉瘤完全指向内侧的未破裂动脉瘤,对侧入路也不失是一个良好的选择[14]。

颈内动脉-眼动脉动脉瘤由于血流量高,瘤体压力大,术中临时阻断载瘤动脉近端尤为重要。对于动脉瘤位置较低,近心端血管暴露困难或载瘤动脉壁钙化明显无法阻断时,则可参考上述巨大动脉瘤处理暴露颈部动脉或通过复合手术室术中球囊控制出血[14]。部分老龄病人由于颈内动脉条件极差,瘤颈粥样斑块硬化无法手术夹闭或血管内栓塞,可以考虑采用颈外动脉-大脑中M2段高流量搭桥+动脉瘤孤立治疗[15]。

3.多发动脉瘤

颅内多发动脉瘤(MIA)指的是病人同时存在2个或2个以上的动脉瘤。各家报道发病率不一,约8.0%~34.0%,其中双侧约为20.0%~40.0%。一般女性多于男性,多数为2个动脉瘤,少数可达4~5个[16]。MIA可以发生在双侧颈内动脉系统的对称部位,特变是颈内动脉-后交通动脉-大脑中动脉上,称为镜像动脉瘤[17]。多发动脉瘤的发病原因可能和动脉血管壁发育缺陷或者全身因素(动脉性高血压)有关。尽管对多发动脉瘤的治疗方式仍存在较多的争议,但一些原则还是为大家所公认:(1)术前准确判断责任动脉瘤并优先处理;(2)采用一种入路处理尽可能多的动脉瘤;(3)对于无法一期手术处理的未破裂动脉瘤可以定期随访或二期处理。判断责任动脉瘤是术前影像学评估的关键,一般通过CT出血部位结合CTA、DSA造影显示动脉瘤特点(如动脉瘤形状不规则,包含子瘤,瘤周*染、黏连,瘤壁菲薄,瘤顶附着血栓与载瘤动脉痉挛等)可初步判断[18]。部分术前判断困难的病例需要术中鉴别。

近年来通过一侧入路处理双侧动脉瘤在国内多家中心均有报道,上述方法除了需要一定手术技巧外,还与双侧动脉瘤生长特点有关。常规翼点入路可以处理部分对侧眼动脉动脉瘤,颈内动脉分叉部动脉瘤、A1段动脉瘤、大脑中动脉瘤[18]。一般瘤体须指向下方和内侧,且手术间隙满足操作要求。对于指向外侧和距离较远的对侧后交通与大脑中动脉瘤强求一次夹闭可能出现夹闭不全和穿支血管损伤的并发症。近年来,一些新技术的应用对术前评估多发动脉瘤的手术入路具有参考意义。例如通过CTA模拟手术入路,或者3D打印技术检测操作距离,可以在术前评估和选择手术侧别,改良手术切口[19]。内镜辅助技术的应用对动脉瘤夹闭的完全性和安全性具有很好的帮助。对于一些出血量多,Hunt-Hens分级高的病人,在杂交手术室一期手术联合介入的方案治疗多发动脉瘤,既能一次处理完全部动脉瘤,降低术后未处理动脉瘤破裂风险,还能减少二次手术费用与创伤。

4.椎-基底动脉动脉瘤

椎-基底动脉动脉瘤广义上泛指颅内Willis动脉环后部的后循环动脉瘤,来源包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉、小脑后上动脉和小脑后下动脉的动脉瘤。椎-基底动脉瘤约占颅内动脉瘤3.8%~15.0%,常见的部位有基底动脉顶端分叉部,大脑后和小脑上动脉起始部,基底动脉主干和椎-基底动脉交接部。此类动脉瘤由于位置深在,暴露困难,神经结构复杂,手术操作空间局限,直接手术夹闭困难[20]。特别是随着神经介入技术的快速发展,血管内介入治疗已经成为后循环动脉瘤的首选治疗方法。但对于部分特殊类型、部位或介入治疗失败的动脉瘤仍可考虑夹闭治疗。

根据动脉瘤部位不同,椎-基底动脉瘤采用的手术入路存在差异。常用的手术入路包括扩大翼点(额眶颧)入路,乙状窦前入路,颞下入路,乙状窦后入路,远外侧入路、枕下后正中入路等[21]。前面两种入路由于损伤较大或开颅复杂已经较少采用。颞下入路适用于基底动脉顶端、大脑后/小脑上动脉起始部以及斜坡中上部位基底动脉主干动脉瘤。翼点入路对于高于后床突的基底动脉末端动脉瘤暴露较好,但是对后方的穿支血管保护不利。远外侧入路适用于小脑后下动脉近端和椎动脉下端动脉瘤;后正中入路则对部分椎-基底动脉系统末端的动脉瘤显露较好[22-23]。

椎-基底动脉瘤手术术中应该充分释放脑脊液,保证手术操作空间,辨别动脉瘤和各个分支的关系,特别是避免误夹及损伤后方的穿支血管,必要时可用神经内镜辅助下夹闭动脉瘤[24]。后循环动脉瘤中夹层,梭形和巨大动脉瘤比较常见,有时无法直接夹闭,可以考虑阻断载瘤动脉,远端搭桥血运重建处理。

5.血泡样动脉瘤(BBA)

狭义的BBA特指颈内动脉床突上段前壁或上壁,非血管分叉部的动脉瘤。由于该类动脉瘤瘤体和瘤颈壁薄,术中呈现“血泡样”外观,难以夹闭或者容易撕裂。病理学检测发现BBA瘤颈缺乏真正的血管壁结构,类似于假性动脉瘤,因此,直接夹闭困难,血管内栓塞容易复发[25]。BBA目前常用的开颅手术方法包括动脉瘤夹闭、直接缝合、动脉瘤包裹和孤立搭桥。

根据动脉瘤颈的宽度以及累及血管壁的周长采用不同的治疗策略。(1)夹闭术:常用于累及载瘤血管较小动脉瘤。由于瘤体缺乏真正的血管结构,常常需要牺牲一部分颈内动脉,引起血管的狭窄,因此有术后缺血梗塞的风险[26]。(2)包裹术:主要是通过多种材料加强血管壁薄弱区域的外壁,减少再次出血的风险。也有学者认为,该方法不能彻底治愈BBA。目前,常用的包裹材料包括人工硬脑膜和自体肌肉筋膜。由于后交通动脉与脉络膜前动脉常常位于BBA对侧,因此,包裹过程应注意上述动脉的保护[27]。(3)直接缝合:主要用于术中瘤颈撕裂或动脉瘤体完全脱落,血管穿孔等紧急情况。目前有散在成功病例报道,但尚不成为常规治疗方式。一般缝合后需要采用肌肉包裹加固,对于累及载瘤动脉较宽的BBA,缝合后也存在狭窄与闭塞的风险。(4)颅内外搭桥技术:对于其他手术方式治疗无效的BBA,颈外动脉-颈内动脉搭桥是最终有效的手术方式。部分病人通过术前的球囊闭塞试验发现对侧血流代偿良好者,也可以考虑直接闭塞颈内动脉或颞浅-大脑动脉中低流量搭桥[28]。

6.复发性动脉瘤

目前手术和介入技术的飞速发展,使得动脉瘤复发率逐步降低,但是仍有一部分术后复发性动脉瘤乃至再次破裂出血。目前,国内外报道的动脉瘤治疗复发率约占4.%~7.0%左右,长期随访介入治疗和手术夹闭的复发率接近或稍高[29]。夹闭不全、瘤颈残留或栓塞不致密仍然是术后复发的潜在因素,部分血管内治疗病例术后反复复发也只能转为开颅手术治疗。二次手术的困难包括手术区域的瘢痕粘连、局部解剖结构的紊乱、动脉瘤夹或栓塞材料的阻挡,治疗材料与瘤颈的融合和粘连等[30]。以下手术要点和处理方法可以作为复发动脉瘤处理的参考:(1)术前充分评估,做好搭桥备选方案。部分复发动脉瘤可能存在无法二次夹闭或血管闭塞风险,因此术前做好血流代偿评估和搭桥血流重建准备,可以应对术中出现的不良情况。(2)充分的解剖暴露。锐性解剖分离粘连组织,充分暴露动脉瘤、载瘤血管和原有治疗材料(瘤夹),这对避免再次复发和穿支损伤及其重要[31]。(3)移除原有动脉瘤夹或弹簧圈。多数原有动脉瘤夹或弹簧圈会成为二次手术处理的障碍,因此,锐性解剖并移除尤为必要。部分材料可能已经与动脉瘤壁融合粘连,要注意瘤颈的保护,避免撕裂[32]。尽管如此,由于复发动脉瘤的因素多种多样,术中情况也千差万别,多数需要手术者凭借个人的经验和技巧个体化处理。

上述是对常见的6类复杂动脉瘤的定义、特点和处理原则的简要介绍。良好的动脉瘤显露,近端血流控制、穿支动脉的保护、细致分离技巧和神经组织的保护是手术医生需要掌握的基本技能。根据不同颅内复杂动脉瘤特点,做好充分的术前评估,制定详细和全面的手术计划,同时需要结合病例的个体特点,采用创造性的思维和个体化的治疗方案。随着脑血管重建技术日趋完善,以及复合手术室的普及和推广,通过血管内外联合方式治疗颅内复杂动脉瘤已不再困难。同时术中监测设备的应用提高了治疗的效果,保证了手术安全性。相信随着上述技术的成熟和提高,我们对各类复杂动脉瘤的处理将更加充满信心。

作者简介

张华楸教授简介

张华楸,男,医学博士,教授,副主任医师,硕士生导师

华中科技大学同医院神经外科副主任

毕业于华中科技大学同济医学院,先后在美国纽约州奥尔巴尼市Ordway研究所、美国俄亥俄州立大学、德国爱尔兰根-纽伦堡医院和杜伊斯堡-医院进修学习。目前担任中国微循环学会常务理事,中国微循环学会脑血管病专委会委员,中国卒中学会脑血管外科分会委员,湖北省病理生理协会脑血管病专委会主任委员,中华医学会湖北省神经外科专业委员会委员,湖北省神经科学学会理事。并评为湖北省争先创优能手,武汉中青年医学骨干人才。

主持国家自然科学基金2项,省部级科研项目3项。在国外SCI期刊发表论文10余篇,国内核心期刊发表论文数十篇,担任国家自然科学基金一审评委。目前为《Theinternationaljournalofneuroscienc》,《JournalofNeuroinflammation》,《ChineseNeurosurgicalJournal》,《中华实验外科杂志》,《中国临床神经外科杂志》等期刊杂志审稿人。

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