术者：郭庚张文举王小刚
病例简介
患者，女性，69岁。主因“突发头晕后摔倒8小时”来院就诊。
神经系统查体：神志嗜睡-昏睡，不言语，查体不合作。右侧额部头皮青紫肿胀，右眉弓皮肤擦伤。双侧等圆，直径左：右=3mm：3mm，对光反射灵敏。四肢可自主活动。双侧巴氏征阴性。右侧额部头皮下血肿。Hunt-Hess：Ⅲ级。外院头颅CT平扫提示蛛网膜下腔出血，右侧颞叶脑挫裂伤。
既往冠心病史，未正规就诊及规律服药，未口服抗凝剂及抗血小板药物。
实验室化验：凝血功能正常。
入院诊断：1.蛛网膜下腔出血2.闭合性颅脑损伤脑挫裂伤（颞叶，右侧）。
术前检查1.术前头颅CT（图1）
图1.头颅CT示蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔片状血肿位于右侧鞍旁（红色箭头示血肿位置）
2.术前-全脑DSA（图2-图3）
图2.全脑DSA检查右侧ICA正位及侧位
图3.术前DSA检查三维旋转造影重建
入院后行全脑血管造影提示：右侧后交通动脉动脉瘤。
手术预案：右侧后交通动脉动脉瘤支架辅助介入栓塞术。
术前药物准备：Aspirinmg+Clopidogrelmg，
术中股动脉穿刺置鞘后静脉全身肝素化（UFH60IU/Kg）。
手术过程
介入手术过程中出现LIVS支架完全释放后，弹簧圈微导管在送入首枚成篮弹簧圈后管腔无法通过第二枚弹簧圈（图4），故在复合手术室直接转开颅夹闭手术。
图4.介入术中正位造影及正侧位蒙片，载瘤动脉内支架及动脉瘤腔内疏松弹簧圈，白色箭头示瘤内弹簧圈，黑色箭头示载瘤动脉内支架。
开颅手术过程：常规右侧翼点开颅经额外侧入路（图5）。术中沿动脉瘤颈两侧置入首枚动脉瘤夹，探查发现第一枚动脉瘤夹未夹闭完全，故取第二枚动脉瘤夹平行夹闭瘤颈，置入第二枚动脉瘤夹后探查发现仍有活动性出血，故再次调整动脉瘤夹叶片位置，调整后动脉瘤夹叶片虽完全夹闭瘤颈，但动脉瘤仍有活动性出血，考虑因瘤内弹簧圈导致夹闭不完全。权衡夹闭不全出血可能导致术区出血及取出弹簧圈过程可能导致瘤颈撕裂风险后，决定进行瘤内弹簧圈取出后夹闭。
图5.术中见动脉瘤囊内填塞弹簧圈
先以临时阻断夹进行右侧M1及A1近端阻断，有助手压迫颈动脉，同时撤除动脉瘤夹，准备将瘤内弹簧圈取出，动脉瘤破裂口清晰可见，此过程中助手以吸引器持续点吸控制出血、清理术野积血，通过破口可见看到瘤内弹簧圈，使用显微镊通过动脉瘤破口取出弹簧圈（图6）。
图6.术中动脉瘤破口及弹簧圈取出
助手持续配合清除术野积血，清晰显露动脉瘤颈，再次沿瘤颈两侧重新置入动脉瘤夹，先后置入两枚动脉瘤夹后确认完全夹闭瘤颈，无活动性出血（图7）。
图7.置入两枚动脉瘤夹夹闭瘤颈
术中ICG造影证实载瘤动脉及各分支血管充盈良好，动脉瘤无显影（图8）。
图8.术中ICG造影确认动脉瘤夹闭完全
探查术野无活动性出血，创面少量渗血以止血纱布贴敷于创面（图9）。
图9.术区覆盖止血纱布
术后检查
术后-头颅CT（图10-图11）
图10.术后24小时头颅CT平扫
图11.术后7天头颅CT平扫
术后病人恢复情况
术后32天出院。
神经系统查体：神志清楚，对答切题，查体合作。双侧等圆，直径左：右=2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性。
mRS：1分，GOS：5分。
术后心得总结一、手术入路选择策略：
复合手术室是通过DSA设备与外科在百级层流手术室中的全面整合，实现微创介入手术与传统外科开放式手术相结合，从而解决各类复杂手术，降低手术风险，节省手术时间。虽然本团队既往有多例颅内动脉瘤介入手术中转为开颅夹闭手术、抗凝抗板及止血经验，但本例手术仍然须根据术前全脑血管造影结果及头颅CT平扫结果提供的右侧蝶骨大翼和前、后床突骨性发育情况及与载瘤动脉、动脉瘤解剖位置关系进行评估。选择常规右侧翼点开颅经侧裂及额外侧入路分离显露载瘤动脉及动脉瘤，同时保护好视神经、动眼神经、颈内动脉床突段及交通段、大脑中动脉及大脑前动脉等血管主干及分支，控制术中创面渗血，避免对脑组织及血管神经过度牵拉造成损伤及出血。同时术中尽可能减少手术解剖创面进而减少术中出血及术后迟发性出血风险，同时考虑到术中如出现动脉瘤夹不全或瘤颈撕裂可能，以及介入术中于该段颈内动脉置入支架，故无法进行临时阻断，所以术前做好颈部准备，必要时经颈部暴露颈内动脉近端进行阻断、控制出血，同时尽可能取出弹簧圈后进行夹闭瘤颈。
二、术中止血策略：
1、止血的重中之重——正确理解动脉瘤血供，毗邻脑组织，神经及血管走形与结构特点
术前仔细阅片，通过影像准确分析动脉瘤起源与载瘤动脉、分支动脉关系，了解周围骨性解剖标准发育情况，提早判断及制定术中动脉瘤破裂控制出血方案；通过造影检查可以准确了解及判断侧裂中浅静脉及蝶顶窦发育情况及引流方向。
解剖过程皮层动脉出血，可采取双极直接电凝法，M1及A1主干及分支出血可在阻断后进行显微缝合。侧裂中浅静脉细小属支出血可以明胶海绵棉片压迫止血，蝶顶窦及静脉出血在明确出血点情况下可以双极尖端小功率配合生理盐水冲洗电凝止血，对于阻挡手术解剖路径粗大静脉尽可能充分游离后适度牵拉远离。术中出现动脉瘤早期破裂出血，考虑颈内动脉颅内段近端阻断无法实现，故须进行颈内动脉颈段解剖进行临时阻断。解剖侧裂池过程脑组织面皮层小动脉活动性出血，采用尖头双极小功率电凝。静脉血用海绵棉片及速即纱压迫即可。
2、止血的左膀右臂——双极与吸引器巧妙搭配
止血时双极尖端间断滴水降温、降低热传导损伤。双极电凝方向与血管走形可垂直或平行或反向夹持血管。止血时双极和吸引器选择（吸引器及双极大小及型号适中，与出血类型匹配）。双极与吸引器要配合使用，必须要用吸引器吸净看清出血位置，对于动脉瘤手术术中需要助手配合进行点吸清除术野活动性出血，显露破裂点或动脉瘤颈进行夹闭。止血时，可用双极先夹持血管，判断是否为出血点，再踩双极踏板电凝止血，同时滴水防粘连，避免双极尖和血管粘在一起。切记双极止血，不能着急，要判断出血来源是重点，以避免将非出血功能性动脉烧闭引起神经功能缺失。动脉出血要彻底止血；静脉血特别是静脉丛的出血，宜采用明胶海绵压迫止血。
3、止血助推器——止血材料合理规范使用
止血材料在术中止血中多用于临时压迫，有时用于大动脉或大静脉破口止血：选与破口相近的止血材料压紧成球状，堵塞血管破口，同时双极电凝中低量烧灼。在手术创面较大，有广泛渗血时，应用流体明胶有意想不到的止血效果；但切记，流体明胶使用后，务必仔细检查创面，如发现有动脉性出血，须再次双极电凝止血。
专家简介
郭庚，医学博士，博士后，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，博士后合作导师。医院血管神经外科主任，医院万柏林分院副院长兼神经外科主任。山西省学术技术带头人，山西省首批“三晋英才”拔尖骨干人才，山西省首届青年医师奖获得者，山西省高等学校领*人才，山西省高等学校优秀青年学术带头人。意大利佛罗伦萨大学careggi医院神经外科访问学者。擅长脑（脊髓）血管病的手术与介入治疗。担任中华医学会神经外科学分会青年委员会委员、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组委员、山西省医学会神经外科学分会委员兼青委副主委、山西省医师协会神经外科医师分会委员兼副总干事。兼任9种学术期刊编委及审稿专家。主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金等9项。近年来发表学术论文50余篇，其中18篇被SCI收录。获山西省科技进步二等奖、三等奖各1项。长按并识别
