既往回顾
颅内动脉瘤手绘专栏丨第一期：后交通动脉瘤基础篇
颅内动脉瘤手绘专栏丨第二期：后交通动脉瘤技术篇
颅内动脉瘤手绘专栏丨第三期：前交通动脉瘤基础篇
颅内动脉瘤手绘专栏丨第四期：前交通动脉瘤技术篇
概述
尽管前交通动脉动脉瘤被认为是相对简单的前循环动脉瘤，但这些动脉瘤的处理可能具有意想不到的困难。它们位于半球间裂，与重要脑功能区关系密切，一旦破裂将发生较高的致残率和死亡率。只有充分认识和理解前交通动脉复合体及其分支的复杂多样的解剖，才有可能获得手术的成功。
前交通动脉动脉瘤是发生脑内出血最常见的动脉瘤。其CT所显示的出血类型具有一定的特征性：在蛛网膜下隙（视交叉前池和半球间裂）、脑实质（直回）和脑室系统（终板和第三脑室）出现不同程度的出血。
前交通动脉复合体的暴露
随着双侧A1段的近端控制，即可暴露前交通动脉复合体的其他血管，最后才解剖动脉瘤本身。无论动脉瘤的大小、起源部位或瘤顶指向如何，此时手术医生必须集中精力完全暴露同侧A2段，否则将可能导致不幸甚至是灾难性的后果。
A2段的起始部几乎都是位于半球间裂，因此一般来说，手术医生必须在半球间裂的嘴部切开蛛网膜，然后将直回向上牵开，或者切除一部分直回，将内侧皮质部分的蛛网膜剥离。在少数病例中（尤其是处理未破裂动脉瘤时），有可能仅仅利用显微剪刀切开半球间裂的蛛网膜小梁，并将牵开器放置于直回上，即可获得A2段起始部数毫米的暴露。在手术中这么操作是非常有效的。当然，在半球间裂要获得较高位置的暴露几乎是不可能的，而且在实际操作中，如果直回牵拉过度，以及牵拉时间过长，通常会造成意外的损伤。
最常见、最简单、也是最佳的暴露方式是——对直回做软膜下部分切除（图7-10）。如果牵开器回撤至嗅束外侧，稍稍施加点力，直回将会疝出，位于视交叉前方。如果在A1段进入纵裂处开始切除疝出的直回，并向前切开直回长达1cm左右，则唯一阻挡手术医生观察整个前交通动脉复合体视线的将是内侧面菲薄的蛛网膜。
此时，牵开器应该重新放置到切除直回后留下的空间，以及覆盖于纵裂处A1段的蛛网膜上（图7-11）。整条A1段动脉、尤其是其背侧面的暴露是非常重要的，A1段动脉经常直接延伸为动脉瘤部分，而A2段的起始部往往呈锐角直接向上走行。这就意味着，除非手术医生坚定地沿着A1段的背侧面追踪至半球间裂，否则手术医生可能将错失A2段的起始部，并误判动脉瘤的位置。
如果在进入半球间裂之后，不能及时辨认出较小的Heubner回返动脉，则预示着手术医生所认为的大脑前动脉A2段可能就是动脉瘤本身。
随着同侧A2段被辨认和暴露出来，手术医生就应该注意辨认对侧A2段的起始部。此时，动脉瘤的起源部位和指向在引导解剖过程中起着重要的作用。沿着前交通动脉，几乎总是可以找到A2段起始部，但实际操作中，要暴露出A2段起始处2~3mm的血管以便于安全阻断却不那么容易。一般来说，这段血管被动脉瘤颈和体部所遮挡，仅仅简单地推开对侧A1段和前交通动脉的接合部，并不能安全地暴露出来。更好的方法是暴露出动脉瘤远端的大脑前动脉，由此处向近端——A2段起始部的解剖相对容易。
为了达到上述暴露目的，使用第二枚较小的脑牵开器非常有帮助（图7-12），将其放置于第一枚牵开器的前方并与之平行。第二枚牵开器的头端应该位于半球间裂内、直回切除后最前方的部位。这样，整个前交通动脉复合体就被两枚脑牵开器完全暴露，其表面仅仅覆盖少许蛛网膜及残留的直回。
要点:如果在这一手术步骤中暴露仍然不充分的话，唯一的解决办法就是切除更多的直回。
此时，手术医生应该继续打开同侧A2段的蛛网膜，同时牵开A2段起始部数毫米。这样才能暴露动脉瘤颈，以及前交通动脉的前侧面，并以此为标志寻找对侧A2段血管。
A2段血管应该朝哪个方向牵开呢?A2段血管的解剖变异如此多样，以至于对于每一个病例并没有统一的处理原则，但在我们这里有两个很好的处理方法。如果双侧A2段过于贴近，在前方或后方向上牵开同侧A2段血管1~2mm，将发现对侧的A2段血管。然而，如果双侧A2段血管彼此距离较远，则牵开同侧A2段的方向应该有助于暴露前交通动脉的前侧面，因为对侧A2段起始处与前交通动脉非常接近。一旦A2段血管已经暴露，则可以逐渐向近端轻柔地暴露动脉瘤颈。
但常常，无论我们如何努力，即便A2段血管的远端已经在半球间裂中得以暴露，由于动脉瘤囊的影响，仍然无法安全地显露对侧A1-A2接合部。面对这样的情况，手术医生要么预估一下A2段血管起始段的走行，对动脉瘤进行盲夹，要么实施近端临时阻断以便于拨开动脉瘤囊，我们强烈建议后一种方法（图7-13）。
在A1段血管未进入半球间裂之前，临时阻断双侧A1段，足以使非巨大型、非钙化的前交通动脉动脉瘤得以松软，这样就可以对A1段血管的前侧面进行解剖，并辨认出对侧A2段的起始部（图7-14）。
一旦解剖出双侧A2段起始部及其最初2~3mm的血管，就足以暴露动脉瘤颈，进行安全和有效的瘤夹放置。如果动脉瘤指向上方，而双侧A2段起始部位于动脉瘤的前方，则不适用上述方法（图7-15）。在这种少见的解剖变异中，主要起源于前交通动脉背侧面的若干条下丘脑穿通动脉，将紧密黏附于动脉瘤颈和体部的后表面。在放置永久动脉瘤夹之前，这些穿通动脉必须得到辨认并小心地与动脉瘤游离开来。如果使用了近端临时阻断，动脉瘤体将变得松软，上述令人厌烦却又必须的解剖操作将变得容易些。
本文作者：DukeS.Samson博士
译者：陈陆馗等
未完待续
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