今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家分享的是海*医院洪波教授、张磊医师等带来的小脑后下动脉远端动脉瘤，欢迎阅读。
导语
一、病例简介
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病例1右侧小脑后下动脉(PICA)远端动脉瘤
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1.临床表现
患者，女性，45岁，突发后枕部疼痛伴恶心呕吐3h，头颅CT提示蛛网膜下腔出血(图15-1A)，急诊送至我院。入院时神志清楚。问答切题，颅神经检查未见明显阳性体征，四肢肌力肌张力正常，颈抵抗阳性。Hunt-HessⅡ级，WFNSⅠ级。
2.影像学检查
CT：头颅CT示蛛网膜下腔出血，无脑实质出血，出血以桥小脑角池和环池周边为主，右侧偏多，四脑室和右侧侧脑室后角少量积血，Fisher1级(图15-1A)。
DSA：入院急诊DSA行四血管正侧位造影提示右侧小脑后下动脉(PICA)远端动脉瘤，二维及三维重建提示动脉瘤形态不规则，可见瘤壁存在小泡凸起，瘤颈宽3.6mm，瘤高2.0mm，瘤体最大径2.5mm，未见血管明显痉挛(图15-1B~E)。
图15-1小脑后下动脉远端动脉瘤患者术前头颅CT及DSA影像
A：发病当天头颅CT提示蛛网膜下腔出血，出血以环池周边为主，右侧侧脑室后角少量积血；
B~E：入院急诊DSA提示右侧小脑后下动脉(PICA)远端动脉瘤，动脉瘤位于PICA蚓部分支
3.诊断
蛛网膜下腔出血；右侧小脑后下动脉(PICA)远端动脉瘤。
4.治行
(1)治疗策略
动脉瘤和载瘤动脉闭塞术。
(2)材料及药物
6F动脉鞘；
6F导引导管(Neuron)；
0.inch导丝(Terumo，Somerset)；
弹簧圈微导管Echelon10；
0.inch微导丝TranscendPlatinum；
普通Y型阀X2；
弹簧圈：Hydrosoft2mm/8cm，Hypersoft1.5mm/2cm；
血管缝合器；
造影剂；
肝素。
(3)手术过程
气管插管全麻后，常规右侧股动脉穿刺，置6F鞘管。全身肝素化。6F导引导管在导丝导引下超选至右侧椎动脉颈2水平，行旋转造影并三维重建。根据重建的三维图像选择工作角度，并测量动脉瘤大小。双C臂调整至工作角度后，作路径图。在路径图下，微导丝(TranscendPlatinum)辅助微导管(Echelon10，头端单弯塑形)超选至动脉瘤瘤体内(图15-2A)。因动脉瘤颈宽，且位于PICA远端小脑蚓部供血分支上，无脑干供血分支，故选择动脉瘤栓塞并载瘤动脉分支闭塞，在动脉瘤瘤体及载瘤动脉中填入2枚弹簧圈(Hydrosoft2mm/8cm、Hypersoft1.5mm/2cm)，再次造影提示载瘤动脉闭塞，动脉瘤不显影，PICA的皮质分支保留(图15-2B~D)。
(4)术后处理及随访
患者术后MRI未见新发脑梗死(图15-2E)，无新发神经系统阳性体征。
术后1年后随访影像显示动脉瘤完全不显影(图15-2F)，患者无新发神经系统阳性体征。
二、病例讨论
1.背景及诊断
(1)研究背景
小脑后下动脉(posteriorinferiorcerebellarartery，PICA)为椎基底动脉系统颅内分支中较大的一支，是椎基底动脉分支中最长的血管，主要供应延髓、第四脑室、脉络丛和小脑，具有行程复杂、迁曲及供血区域变异较大等特点。PICA与颅神经的关系是所有脑动脉中最复杂的。椎动脉颅内段通常行于舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经的前方，PICA的近端在第Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经之间或周围。Mericle根据动脉与延髓及小脑的位置将PICA分为前延髓段、外侧延髓段、扁桃体延髓段、末端扁桃体段和皮质段。前延髓段、外侧延髓段及扁桃体延髓段多有供应脑干的穿支动脉发出，但末端扁桃体部及皮质部没有发出穿支动脉。Lewis根据是否存在脑干穿支动脉，将前延髓段及外侧延髓段定义为PICA近端，扁桃体延髓段为过渡段，其余两段为PICA远端。
图15-2右侧小脑后下动脉动脉瘤及载瘤动脉闭塞术
A：微导管超选到位；
B~D：术后即刻造影提示动脉瘤不显影，载瘤动脉闭塞，侧支代偿良好；
E：术后MRI未见新发梗死；
F：术后1年DSA随访动脉瘤未显影
临床统计颅内后循环动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的10%。其中PICA动脉瘤临床上的发病率约占颅内动脉瘤的0.5%~3%，占后循环动脉瘤的11%~20%。而多数PICA动脉瘤位于PICA起始部(VA-PICA动脉瘤)，其次发生于PICA的远端血管(孤立的PICA动脉瘤)，占15%~30%。
(2)诊断
PICA动脉瘤临床症状主要是破裂后蛛网膜下腔出血，患者突感头痛(枕部为主)，伴随意识不清。PICA因其走行路线，某些瘤体较大的患者可能因为小脑、脑干及后组颅神经受压等而产生一系列相关临床表现。
患者因突发头痛、恶心等症状，特别是后枕部为主的突发疼痛就诊，CT检查急性期出现脑室积血尤其是四脑室积血应高度怀疑本病的可能，因PICA动脉瘤体常位于四脑室侧孔及中孔附近，一旦破裂出血易流经四脑室并出现于整个脑室系统。PICA动脉瘤破裂出血的CT特征：①脑室内出血，尤其是四脑室，PICA远端动脉瘤脑室出血高达85%以上。②梗阻性脑积水，中、重度脑积水占70%。③蛛网膜下腔出血以后颅窝为主(30%病例出血仅局限于幕下、罕有延及大脑半球凸面者)。④小脑半球和下蚓部脑内血肿，这是PICA远端动脉瘤破裂的典型表现。但颅颈交界的出血行CT扫描容易因颅底骨质的伪影而漏诊。
DSA全脑血管造影目前依然是诊断PICA动脉瘤的金标准，但造影术中应包括完整的所在血管造影。单支椎动脉造影常易漏诊。
2.治疗
与其他颅内动脉瘤相比，PICA动脉瘤破裂引起脑室出血和继发梗阻性脑积水的风险更高，尤其是脑干受压时死亡风险增加。为防止再出血和脑积水的发生，动脉瘤应尽早治疗。
(1)血管内治疗
血管内治疗PICA动脉瘤可以避免对脑干及后组颅神经的牵拉损伤，比开颅夹闭手术具有更低的手术并发症。弹簧圈栓塞动脉瘤能够有效地防止动脉瘤再出血。
(2)开颅手术治疗
与其他出血型颅内动脉瘤的治疗一样，PICA远端动脉瘤的最佳治疗措施一直存在争议。开颅手术治疗方法包括直接夹闭动脉瘤、动脉瘤孤立手术、动脉瘤包裹、动脉瘤切除后颅内一外血管搭桥等。
3.常见并发症
术中破裂出血；术后局部脑组织缺血。
三、策略选择及实施要点
1.策略选择
该例患者为PICA远端动脉瘤，载瘤动脉扭曲纤细，采用支架辅助技术风险较大。PICA常与对侧或小脑表面其他血管吻合丰富，一侧PICA远端闭塞，一般不会导致明显的神经功能障碍，且PICA远端一般无脑干分支，所以动脉瘤和载瘤动脉闭塞是相对安全的。但应避免单纯采用液态栓塞材料进行血管内孤立术，液态栓塞材料容易弥散进入远端血管床，阻碍侧支循环的供血从而导致脑梗死。
2.技术要点
对于PICA远端动脉瘤，准备行动脉瘤栓塞及载瘤动脉闭塞的，微导管的选择应更细更软，能兼顾弹簧圈填塞及打胶。在使用液体栓塞材料的时候，应尽量让胶留在原位，减少其向远端弥散。拔管时需注意防止把胶带到近端主干血管。
3.注意事项
(1)术前需要仔细评估患者侧支循环代偿情况来决定手术方式
虽然说PICA常与对侧或小脑表面其他血管吻合丰富，一侧PICA远端闭塞，多数情况下不会导致明显神经功能障碍，但还是需要在术前对患者侧支代偿情况进行详尽的评估。
虽然本章节讲的是PICA远端动脉瘤，但需要对PICA近端动脉瘤的治疗策略做一强调。PICA近端动脉瘤(前延髓段、外侧延髓段及扁桃体延髓段)，因载瘤动脉可能存在脑干供血分支，故治疗上应尽量采取瘤内栓塞为主，可采用支架或球囊辅助技术。闭塞载瘤动脉是迫不得已的选择，应慎重，在闭塞前采用球囊闭塞试验观察患者的神经功能变化，若无明显变化者，可闭塞血管。对于球囊闭塞试验阳性的患者，闭塞载瘤动脉时，应尽可能实施脑血管重建术，避免严重并发症的出现。
(2)减少术中出血风险
PICA血管较为扭曲，在超选远端血管时移位明显，应避免导丝穿破小血管导致出血，栓塞过程中需要随时调整导管的张力，避免动脉瘤破裂，特别是小动脉瘤。
(洪波张磊)
往期回顾
第一章
颅内动脉瘤的诊断及自然病史
第二章
颅内动脉瘤介入治疗的评价
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上）
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下）
第四章
颅内动脉瘤介入治疗常用技术
第五章
颅内动脉瘤介入治疗常见并发症及处理
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