研究背景
血流导向装置（Flowdiverterdevices，FDD）被广泛用于治疗颅内未破裂动脉瘤。大多数证据来自于Pipeline栓塞装置（PED）的应用，起初用于仅被FDA批准用于治疗颈内动脉宽颈动脉瘤。近来，PED新增了小动脉瘤的适应证，其他超适应证使用FDD的案例也迅速增多。LimbucciN等对FDD超适应证应用的的相关文献作了综述，在线发表在Neurosurgery上。
研究方法
FDD被广泛用于治疗颅内未破裂动脉瘤。实际上，大多数证据是基于PED（Medtronic）及其改进的Pipelineflex，过去FDA批准该装置用于治疗颈内动脉（ICA）宽颈动脉瘤，最近将适应证扩展到了小动脉瘤。PUFS研究显示PED治疗复杂ICA动脉瘤的疗效和安全性均较好（一年完全闭塞率为86.8％；严重的同侧卒中或死亡为5.6％）。5年随访显示95.2％的病例完全闭塞。另有一些FDD被欧洲批准用于治疗远端动脉瘤。临床中，FDD适应范围已扩展到其他类型动脉瘤，尽管没有前瞻性试验，也没有强有力的证据，但初步结果令人鼓舞。
研究结果
远端动脉瘤
远端动脉瘤定义为位于Willis环以外的动脉瘤，可能是囊性的（主要在分叉处）、梭形或夹层动脉瘤。FDD治疗远端动脉瘤的挑战主要在于其释放系统较常规支架更硬且需要通过直径较大的导管释放。PED和其他FDD需要0.英寸的微导管释放；小规格的FRED(MicroVention)，又叫FREDJr和新进的P48MW(PhenoxGmbH,Bochum,Germany)可以通过0.英寸的微导管释放；最近，SilkBabyVista（Balt,Montmorency,France）在欧洲上市，这是目前唯一一款可以通过0.英寸微导管输送的FDD。
远端动脉瘤的血管直径小，距离远，装置覆盖分支和穿支，增加了并发症的风险。文献显示，完全闭塞率和治疗相关的并发症分别为60％～90％和4％～17％。
总体而言，在动脉瘤愈合情况上，梭形和夹层动脉瘤优于囊性动脉瘤，一项包含26个研究枚远端动脉瘤的研究显示，两者的完全闭塞率分为73%和55%。虽然多数FDD批准适用的最小血管直径为2.5mm，FREDJr为2mm，P48为1.75mm，但许多研究将FDD放置到小于2mm（图1）甚至小于1.5mm的血管内。对于小血管动脉瘤FDD治疗的缺血并发症报道并没有明确一致性。但是目前大部分的研究还是集中在大脑中动脉（MCA），其直径较更远端动脉为大。仅有少许文献聚焦更远端动脉动脉瘤，一篇有关后循环远端动脉瘤FDD治疗（包括P2、P3段）并发症为26%，PICA动脉瘤并发症为43%；复杂胼周动脉的FDD治疗显示，并发症发生率为13%（图2）。
图1.一例45岁男性右侧胼周动脉远侧破裂夹层动脉瘤。A.侧位造影示动脉瘤颈显示不清，囊内造影剂滞留。B.微导管未减影造影示2.5-8/13FREDJr（MicroVention）覆盖瘤颈部。C.6个月造影随访示动脉瘤闭塞且支架通畅。
图2.一例54岁女性的右侧胼周动脉动脉瘤。A.侧位造影，曾考虑过栓塞，但由于胼缘动脉发自动脉瘤囊，因此不可行。B.术中侧位路图，置入A2.5-20PED覆盖瘤颈。C.6个月的血管造影随访显示动脉瘤闭塞。胼缘动脉变细，起始部狭窄。该患者无症状。
分叉动脉瘤
FDD治疗分叉动脉瘤的安全性和转归
宽颈分叉动脉瘤的栓塞治疗具有一定的挑战性，而FDD置入分叉动脉瘤在技术上可能更容易。因此，人们针对分叉动脉瘤FDD治疗的兴趣与日俱增，亦伴随着对其安全性和有效性的担忧，主要在于被FDD覆盖的分支和穿支在围手术期或晚期发生的血栓栓塞事件。
但是，由于大多数研究都是回顾性，且异质性较大，很难确定血管分叉部植入FDD后动脉瘤闭塞和血栓栓塞事件发生率，文献报道急性和亚急性血栓栓塞事件发生率在3.7%～24%之间，大多是一过性或无症状的。出血并发症发生较少，通常位于术中。随着时间延长，动脉瘤的完全闭塞率有增加趋势。
大脑中动脉动脉瘤的FDD治疗研究结果各不相同，一个纳入12个研究枚动脉瘤的Meta分析发现，动脉瘤完全/次全闭塞率为78.7%，并发症发生率为20.7%，10.3%合并永久性功能缺损，死亡率2%。总体表明FDD治疗MCA分叉动脉瘤是可行的，但动脉瘤完全闭塞可能需要很长时间(图3)，并且并发症发生率相对较高，所以这种方法应该只有在其他血管内或外科方法操作非常困难或不可行的情况下才予考虑。FDD治疗前交通动脉瘤的闭塞率较高，并发症发生率低。对于个动脉瘤和14项研究的荟萃分析显示，动脉瘤完全/次全闭塞率可达87.4%，并发症率和死亡率分别为3.5%和2.5%。有关FDD治疗颈动脉末端和基底动脉顶端动脉瘤的报道很少，动脉瘤闭塞率和被覆盖的分支的结局尚不清楚。但由于基底动脉顶端动脉瘤不易夹闭，FDD可作为复杂或复发动脉瘤的一种选择。
图3.59岁男性右侧MCA无症状梭形动脉瘤。颞前动脉起源于动脉瘤A(右斜位造影)和B(支架置入前正位)。PED治疗后6个月的血管造影随访显示动脉瘤C(右斜位)和D(正位)部分缩小。被覆盖的大脑前动脉在随访时仍然通畅。
被覆盖的分支的结局
侧枝循环代偿情况可以用来预测被FDD覆盖的分支的通畅性。如果没有可以足够的补偿侧枝循环，直接血流可以维持被FDD覆盖的分支的通畅性(图3)；如果直接侧枝或者软膜血管代偿很好，被FDD覆盖的分支将逐渐闭塞(图4)或狭窄，通常不会有临床症状。FDD的导流效果还与局部支架网孔率以及支架规格有关。较小规格的支架在血管内短缩，会带来较高的网孔密度，增加侧枝闭塞的风险。
值得注意的是，起自动脉瘤上的分支的结局也影响动脉瘤的闭塞，因为分支血管可能会维持流向动脉瘤的血流。在某些研究中，如果被覆盖的分支保持通畅，或者如果动脉瘤上有血管发出，采用FDD治疗后动脉瘤不太可能完全闭塞。
图4.一例62岁女性蛛网膜下腔出血病例。血管造影显示左侧MCAM1段较短，多发动脉瘤，一枚小动脉瘤位于MCA上干(白色箭头)，一枚MCA分叉处大动脉瘤(黑色箭头)，以及一枚AComA小动脉瘤(虚线箭头)(A前斜位)。考虑MCA分叉部大动脉瘤为破裂动脉瘤，部分栓塞该动脉瘤，为了保护分支血管，保留了瘤颈(白色箭头)，避免分支阻塞（B）(正位)和（C）(斜位，显示残留)。计划1月后FDD治疗。第二次介入前的侧位显示MCA烛台动脉（D）。一枚PED（白色箭头）置入后覆盖了两枚MCA动脉瘤(E未减影正位图)。6个月的血管造影随访时，两个MCA动脉瘤均闭塞，F(左斜位)和G(右斜位)显示被覆盖的分支狭窄。侧位片（H）显示MCA分支弥漫性狭窄，与FDD治疗前的侧位（D）比较，可见明显的血管重塑和来自ACA软膜侧支代偿的增加。随访期间患者没有症状发生。
小动脉瘤
最近，FDA根据Premier试验结果，扩展了PEDFlex治疗从颈内动脉岩段到末端的小型和中型宽颈动脉瘤的适应证。而在欧洲超适应证使用PED治疗较小的动脉瘤已经很普遍。
在一项包括小动脉瘤和大动脉瘤的大型回顾性研究中，小动脉瘤的缺血性并发症发生率更低。最近的荟萃分析(例)报告了FDD治疗小动脉瘤的安全性和有效性。最后一次随访的动脉瘤闭塞率为84.3%，死亡率和致残率分别为0.87%和5.2%。既往荟萃分析也发现FDD治疗后小动脉瘤的SAH和缺血事件发生率均更低。另有报道发现，小动脉瘤治疗后6个月完全/接近完全闭塞率为84.8%，12个月时为92.2%。
FDD还用于治疗其他方法无法治疗的复杂破裂小动脉瘤，特别是血泡样动脉瘤。有报道FDD成功地治疗了颈动脉微小动脉瘤和基底动脉穿支动脉瘤。有关FDD治疗破裂动脉瘤的荟萃分析发现，大多数动脉瘤是血泡或夹层动脉瘤（平均4mm），并发症发生率为17.8%(后循环为27%；前循环为11.7%)，远期完全/次全闭塞率为88.9%，再出血率为4%，这对于其他方法无法处理的复杂动脉瘤是可以接受的。
既往治疗过的动脉瘤
血管内治疗后残余或复发的动脉瘤
由于通常认为复发动脉瘤的破裂风险低，采用FDD复发动脉瘤需要可以接受的围手术期风险(图5)。
多数回顾性研究证实，复发动脉瘤和未治疗的动脉瘤采用FDD治疗后结果没有明显差别，仅有一项研究认为既往动脉瘤治疗史是FDD治疗后持续不愈合的危险因素。
对弹簧圈单纯栓塞后复发动脉瘤的回顾性分析显示，完全闭塞率为60.7%-%，累积完全/次全闭塞率为82.1%-%，证实了FDD对既往栓塞动脉瘤的疗效。另外，弹簧圈单纯栓塞后的FDD治疗亦很安全，永久性并发症发生率在0～6.9%。FDD治疗复发动脉瘤的结果表明，破裂的复杂动脉瘤可以分2次治疗：一期部分栓塞动脉瘤(使用或不使用球囊辅助)；二期计划FDD治疗(图4)。
但是对于前期支架辅助栓塞的复发动脉瘤，相比未采用支架辅助的复发动脉瘤，FDD治疗后结果不佳，不良事件发生率增加，总体上不建议。文献报道中复发动脉瘤的闭塞率为38%～65%，并发症发生率在0～14.3%。支架的存在给FDD的植入带来了难题，影响FDD的打开、贴壁，可能引起相应并发症，影响血流导向效果。
图5.34岁女性左颈动脉-眼动脉瘤破裂(A斜位血管造影)。用球囊辅助栓塞达到完全闭塞B(侧位)。6个月时随访，发现复发C(正位)和D(侧位)，因此计划FDD。再6个月随访，显示动脉瘤闭塞E(正位)和F(侧位)。
夹闭后残余或复发的动脉瘤
虽然研究有限，但现有的研究表明，对于以前夹闭的动脉瘤复发，FDD是一种合理的选择。完全闭塞率从50%到%不等，主要包括位于ICA的动脉瘤。值得注意的是，在9例复发的既往夹闭的AComA动脉瘤中，83%的病例完全闭塞，没有围手术期并发症。但仍需要更大的样本研究来验证这些结果。
颈动脉海绵窦瘘
FDD治疗直接颈动脉海绵窦瘘(CCF)的报道不多。FDD治疗CCF是超适应证的，唯一的例外是P64(PhenoxGmbH,Bochum,Germany)，它在欧洲被批准用于治疗动静脉瘘。相比覆膜支架，FDD更能贴合血管壁，治疗CCF有效，但由于血流的压力梯度提供了虹吸效应，闭塞通常需要多个装置重叠使用，并需要几个月的时间才能闭合瘘口。单纯采用FDD治疗，CCF的闭塞率在21%～36%。有报道认为大多数需要合并应用弹簧圈来治疗。有人提出的治疗策略是通过静脉或动脉途径栓塞弹簧圈或球囊闭塞瘘口，然后进行FDD治疗。FDD治疗CCF的主要缺点是闭塞瘘口所需的时间，这可能会阻碍患者症状的改善。此外，FDD价格昂贵，需要双重抗血小板治疗，但该方法简单，减少颅神经损伤的风险。
对于间接CCF的治疗也有单个病例报道，但是目前尚没有证据来支持该适应证。
研究结论
FDD超适应证治疗，特别是治疗远端动脉瘤和分叉动脉瘤越来越受到
