神经外科大医生访谈
医院-丰育功教授-复杂颅内动脉瘤的显微夹闭技术与疗效分析
01专家简介TITTLE丰育功教授
医院神经外科主任，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。
中华医学会神经外科分会全国委员、中华医学会神经外科分会脑血管外科学组委员、中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专委会委员、中华医学会山东省神经外科分会副主任委员、山东省神经外科分会脑血管病学科组组长、中华医学会青岛市神经外科分会名誉主任委员。
目前已行颅内动脉瘤显微夹闭手术近例，其技术达国内先进水平；同时擅长各种颅底肿瘤的显微手术以及微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛、颈内动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄等各类显微手术。
在国内首次提出“鞍区四个解剖间隙”的中文命名，论文《经翼点入路鞍区手术间隙的显微解剖研究》保持较高引用率，在国际上首创“自体硬脑膜包裹技术结合窗式动脉瘤夹”处理泡样动脉瘤这一颅内最凶险动脉瘤，取得了非常好的临床疗效，相关成果在SCI杂志《ClinicalNeurologyandNeurosurgery》上发表。
近几年发表论文70余篇，SCI论文20余篇，获省市科研成果奖5项，主持各级课题10余项，在研国家自然科学基金1项。出版论著4部、主审论著4部。获荣誉称号：青岛市首届百名优秀引进人才、青岛市专业技术拔尖人才。-年连续入选“中国名医百强榜”动脉瘤组及颅咽管瘤组全国十强、“华医纵横榜—中国最具影响力医生排行榜”等权威榜单。
02访谈内容TITTLES
主持人-栗子
今天我们访谈的主题是复杂颅内动脉瘤的显微夹闭技术与疗效分析，首先请问丰老师，复杂动脉瘤指的是哪些动脉瘤？有何特点？
丰育功教授
在我接近例的动脉瘤显微夹闭术中，结合我个人的经验和文献报道以及我们同行在学术交流中的分析，可以把复杂动脉瘤归为以下几种：第一种是超过2.5厘米以上的巨大动脉瘤；第二种是多发动脉瘤，尤其是位于双侧的镜像动脉瘤；还有一种是梭型动脉瘤；另外还有一种比较少见的，是来自于颈内动脉床突段的一种血泡样动脉瘤。这些动脉瘤我把它们归结为复杂的动脉瘤。在我接近多例的动脉瘤当中，有大约20%可以归类为复杂的动脉瘤。
主持人-栗子
显微夹闭复杂动脉瘤有哪些优势？
丰育功教授
在复杂动脉瘤当中显微夹闭的优势，是可以根据动脉瘤的形态塑形，通过多种动脉瘤夹进行夹闭。比如来自床突段后交通段的一个巨大动脉瘤，我们可以通过进行逐步塑形，采取一些特殊类型的动脉瘤夹，例如窗式动脉瘤夹，还有一些直角的、一些度的以及多种形态的动脉瘤夹来把动脉瘤塑形。另外我们可以把一些重要的血管，包括后交通动脉和脉络膜前动脉，通过动脉瘤夹的塑形来把它保护好。
对于巨大的动脉瘤，我们通过采取多种动脉瘤夹进行加固，可以预防它的复发。如果在介入的情况下，它可以通过介入支架进行来栓塞。但是因为支架有局限性，有些重要的血管不容易避开，有可能造成闭塞。所以这也是做巨大动脉瘤在治疗过程中，手术夹闭和栓塞的不同之处。但栓塞也有它的优势，例如我们在巨大的动脉瘤手术中碰到钙化，包括颈内动脉的钙化。在钙化的情况下塑形就很困难，放置动脉瘤夹的过程中会受到限制，像这种情况介入可能更好一些。
在我以前的一些病例中，也遇到过这种情况。动脉瘤瘤颈的附近有钙化，在塑形瘤颈的过程中就很有可能造成动脉瘤的撕裂。这种情况下介入栓塞有它的优势，夹闭可能就更困难一些。还有一种情况，如果是镜像动脉瘤，像双侧的后交通动脉的镜像动脉瘤，我们经一侧夹闭同侧是很容易的，但夹闭对侧实际上是很困难的。所以不同动脉瘤的位置在选择手术方式上还是有区别的。
主持人-栗子
您是否针对介入治疗动脉瘤做过对比，预后有何差异？
丰育功教授
这一方面因为我个人没有掌握介入这种技术，所以在我的病例当中我是全部做了夹闭，没有在同种情况下选择介入。因为我们学科专门有一组介入的人员，他们的病例大部分都选择了介入。所以我们在学科讨论的过程中，他们也是有些病例，大部分就选择了介入。但是我个人认为这两种技术各有各的优势和局限性，我没有做这方面的对比。
主持人-栗子
关于复杂动脉瘤的开颅夹闭，您是否有新的体会和研究成果和我们分享一下？
丰育功教授
在复杂动脉瘤当中，例如血泡样动脉瘤，我的体会还是比较多，因为我在这几年中，血泡样动脉瘤我遇到了30例。对于开颅夹闭血泡样动脉瘤，我个人认为介入在没有使用密网支架之前，选择夹闭更有优势，所以在我这组病例当中我全部做了开颅夹闭。在夹闭的过程中，我根据动脉瘤的形态，采取了自体硬脑膜包裹，然后再结合一些窗式动脉瘤夹和一些特殊类型的动脉瘤夹进行夹闭，这样预防了动脉瘤在夹闭过程中，瘤颈从根部撕脱造成术中大出血。另外借助自体硬脑膜，密封性和柔软性比较好的特点，也可以在夹闭的过程中，把瘤颈尽可能地进行了夹闭。
但是以往在介入没有密网支架的情况下，单纯使用一些lv支架进行栓塞，会使动脉瘤再出血。医院其他医生做血泡样动脉瘤介入的过程中，发生过这种风险，也遇到过介入以后发生再破裂造成死亡的病例，医院的医生中也遇到过这种病例。所以我个人认为血泡样动脉瘤可能开颅夹闭或者进行缝合，这样可能比单纯介入对这一类病人更适合一些。
还有对大脑中动脉的一些巨大动脉瘤，介入需要放支架。有时候一些分叉在支架的过程中不易避开，可能容易造成伤到一些重要的血管。但是采用夹闭的方式，可以通过塑形避免伤及一些重要的血管，尤其是一些穿支血管，通过夹闭能够避开，减少一些术后并发症的发生，我想这一点手术可能优于栓塞。
主持人-栗子
请问丰老师，复杂动脉瘤夹闭过程中重塑载瘤动脉有哪些需要注意的地方呢？
丰育功教授
在巨大动脉瘤当中，我认为塑形是开颅夹闭中必须掌握的技术，尤其是在后交通动脉段或者是床突段，尤其眼动脉段的一些巨大动脉瘤。如果不塑形的话，有些动脉瘤是很难以夹闭的。像这种情况，我们现在有一个技术可能对这种手术更方便一些，术前先把颈内动脉放一个球囊，开颅以后把近心端和远心端进行完全阻断。动脉瘤瘤内用一个持续的抽吸技术把瘤体缩小，然后用双极电凝、弱电凝将瘤体塑形，然后再上动脉瘤夹，这样能在动脉瘤夹闭的过程中保证一些穿支血管塑形的更好，这是一门技术，也是一种技巧。如果在动脉瘤没有阻断且没有抽吸瘤体使瘤体缩小的情况下强行放置动脉瘤夹，容易在动脉瘤夹闭过程中导致瘤颈撕裂，造成大出血。所以这一点应该提醒大家注意，一定要有阻断。但是如果遇到一些颈内动脉硬化的情况下，这种塑形还是有危险的。如果遇到在塑形过程中发生破裂，尤其是在瘤颈和载瘤动脉结合部的地方发生撕裂，要强行上动脉瘤夹是有危险的。这个时候我们可以取一些辅助材料，包括一些棉花纤维，也就是一些薄层的棉花纤维，或者自体硬脑膜，把破口包好以后再放置动脉瘤夹，这样就避免了一些灾难性的后果。我想这些也是在做动脉瘤手术中的很多医生所采取的一些措施。在我接近多例的病例当中，这种病例还是经常遇到的，我们经过采取刚才这种方法，我认为还是非常适合的，能取得很好的效果。
主持人-栗子
接下来请丰老师为我们讲解一下复杂动脉瘤夹闭过程中如何更好地保护载瘤动脉和穿支血管？
丰育功教授
现在随着手术中一些显微技术的改进，包括一些高端显微镜的应用，对我们手术当中的照明和景深都进行了改革，这样对我们手术中显露动脉瘤以及动脉瘤周边一些重要的血管和神经，包括周边的视神经和一些小的穿支血管，如颈内动脉和床突段附近的脉络膜前动脉、后交通动脉，使我们看的更清楚些，在分离的过程中就可以看的好一点。另外，我们术中经过塑形可以让我们看的清楚以后再来上动脉瘤夹。术中我们可以通过荧光造影，看一下动脉瘤夹闭可靠性怎么样，包括这些载瘤动脉的管径是不是和以前一样，有没有缩小，主要还是穿支血管，尤其是脉络膜前动脉、后交通动脉，经过夹闭以后造影显影清不清楚。经过造影如果发现这些血管受到影响，我们要及时地调整动脉瘤夹，这是一个方面。另一个方面，我们术中可以通过电生理的监测看一下这些血管在夹闭动脉瘤以后是否受到影响，通过我们的神经电生理监测感觉电位和体表诱发电位和运动电位，我们就能感受到这些穿支血管受不受影响。如果是在电生理监测报警时，会出现一些运动波或者感觉波下降，这说明有些血管误伤了，尤其是一些小的血管，特别是脉络膜前动脉和后交通动脉这些穿支，手术当中一旦误夹了，短时间内它一定会报警的，这样我们要及时调整动脉瘤夹以避免发生一些内囊的梗塞造成术后偏瘫、失语这些很严重的并发症。这种情况我是体会很深的，我们的电生理监测和荧光造影是年以后我们手术室才引进的，所以这两年的时间我们应用这两项技术，对术中如何做到更好地夹闭动脉瘤，还能更好地保护穿支血管，我想起到了很重要的作用。以往我们没有这些设备的情况下，很多情况下是靠手术者的经验来判定，手术当中认为动脉瘤夹闭好了，这些穿支血管也保护好了。实际上有些病人术后还是发生了一些不可逆的身体损伤症状，包括内囊的梗塞这些情况，造成术后病人的偏瘫。因为这些损伤是不可逆的，所以术后往往产生这些方面的反思，以及回顾可能出现的问题。这两年我们经过荧光造影和电生理的监测这两项技术以后，我感觉这些方面就避免了很多。
主持人-栗子
在动脉瘤夹闭手术方面，您最想和青年医生说的是什么？
丰育功教授
我想在动脉瘤夹闭的过程中，尤其年轻医生在遇到动脉瘤时对适应症的把握我认为是很重要的。什么样的病人，什么位置的动脉瘤，适合采用夹闭手术还是栓塞。只有感觉一下自己现在的技术水平能不能达到，这才能够决定病人到底适合哪种手术。如果是一个复杂的位置，像一些我刚才讲过的几种复杂情况，你感觉到自己做有风险，会对病人造成伤害，那我建议：第一，请示上级医生拿一个方案；另外如果在急诊的情况下病人来不及等，可以先上手术，但是一定要给上级医生打个电话汇报，跟他讲今天晚上或者今天什么时间有什么手术，希望上级医生能够随时赶到，一旦术中出现什么问题，随时到手术室来进行救场帮忙，这样就能避免一些不可逆的并发症，这是一个方面。
尤其刚刚初学的年轻医生和刚开始做动脉瘤的医生，这一点应该注意到，千万不要认为叫了上级医生来做手术或者跟他汇报，就感觉自己好像是低人一等或者是感觉自己会受到上级医生的批评，这是不必要的。对病人负责是对成长上的一个帮助。如果一些手术强行做了，术中一旦发生危险出了问题，术后病人致残甚至死亡，或者个别病人会因此造成一些医疗纠纷，那么将会对医生生涯造成很大的伤害，也会对你将来能不能再继续做动脉瘤这个技术使你产生动摇。这一点，像我从业将近三十多年，做动脉瘤也接近30多年的时间，我在开始的情况下，这也是我的一种心态。所以我建议年轻人只要虚心，还是能够慢慢地会掌握这门技术的。在做动脉瘤的过程中，还是有些技巧的，比方说大脑中动脉动脉瘤。医院来了一个颞叶或侧裂处血肿的病人，如果是侧裂区血肿，像这种病例应该高度怀疑是来自大脑中的一个动脉瘤，千万不要当成一个单纯的高血压脑出血，就开颅给病人清血肿。这种情况下如果有条件最好做CTA或者造影，如果病人已经脑疝，来不及造影，我们可以做大骨瓣减压进行清除血肿。但是一定要准备好手术显微镜和动脉瘤夹闭相关设备，尤其是动脉瘤夹，在夹之前要准备好。一旦在清除血肿过程中动脉瘤发生破裂，这个时候要做到心中有数，不会很慌张。另外也千万不要认为单纯清除血肿后没有向深部继续解剖，显露到大脑中动脉的分叉或者更深一步的M1段，单纯把血肿清除了就万事大吉了，这种情况很可能是这个部位存在动脉瘤造成了漏诊，术后很可能发生动脉瘤的再次破裂。在我这组病例当中，医院也发生过这种事情，第二次动脉瘤发生破裂造成出血，这个时候再造影、做CTA才发现了动脉瘤，让我去会诊，我才发现这个问题。所以也提醒大家，尤其在大脑中动脉动脉瘤，在接诊的过程中一定千万不要忘了，如果单纯出现一个侧裂血肿，千万不要忘了查CTA。另外在做大脑中动脉瘤的过程中，术前一定要根据CTA或者DSA判断好动脉瘤的方向，根据动脉瘤的方向再决定手术当中分离的方向，这样就避免了在没有分离好的情况下，动脉瘤过早的发生破裂。例如来自大脑中动脉动脉瘤M2分叉的一个动脉瘤，术前根据CTA图片分析到动脉瘤指向额侧，在分离的过程中一定要经动脉瘤的颞侧进入，这种情况下动脉瘤的额侧没有显露出来，它便不会发生过早的破裂。且把M1暴露出来以后容易阻断，这样才能显露出瘤颈以及两侧M2的上干下干。如果是动脉瘤指向颞侧，在分离的过程中一定要经额侧进行分离，这样就避免了动脉瘤的过早破裂，这也是我在五六百例的大脑中动脉动脉瘤的分离过程中得出的一些经验。还有在做前交通动脉瘤的过程中，一定要判定好动脉瘤的指向，比方如果是一个前交通动脉指向前下方，那也就是指向视交叉的方向，在分离的过程中千万不要开始就经过视交叉前进行分离。如果遇到这种情况，往往是动脉瘤还没看到，在分离的过程中动脉瘤突然破裂，会造成术中脑膨出，造成手脚忙乱，造成不可逆的一些伤害。如果动脉瘤指向后下方，到直回里边，我们千万不要先从直回分离，我们要经视交叉前方载瘤动脉以及双侧的A2暴露出来，这样才能暴露出瘤颈，这样就避免了这个情况。我在讲这种病例的过程中，是因为我在接近多例前交通动脉瘤的过程中，我遇到过这些情况，我也通过我的经验，希望提醒年轻人要注意下这方面。慢慢的经过做上几十例几百例动脉瘤，我想你一定会成为很熟练的脑血管外科医生。
主持人-栗子
请您回忆一个令您最难忘的动脉瘤夹闭手术病例治疗过程，以简要故事的形式表述。
丰育功教授
这个病例出院以后，我一直在担心他的事情，这是一个多发的双侧大脑中动脉分叉的动脉瘤，另外合并一个右侧后交通脉络膜和前动脉动脉瘤，也就是说右侧一共有三个动脉瘤。左侧有一个眼动脉动脉瘤和一个M2分叉处的动脉瘤。根据我的经验，我选择了经右侧翼点入路，因为左侧是眼动脉动脉瘤，我经右侧完全能够操作到。右侧大脑中动脉瘤比较小，但是右侧合并了后交通和脉络膜前动脉瘤，如果是从左边走，右边这两个可能就很难夹闭成功。所以术前我们就根据DSA和CTA决定行开颅夹闭。栓塞也不是不可以，但是我考虑栓塞的费用可能很高，大概这个全部病例要栓塞下去可能接近四五十万，所以考虑病人的经济情况，我就决定做了开颅手术。我们采用经右侧的翼点入路，实际上我们右侧这三个动脉瘤很顺利，包括大脑中和后交通和脉前都很顺利夹闭了，左侧的眼动脉动脉瘤我们也很顺利地夹闭了。在左侧眼动脉动脉瘤分离的过程中，我们发现它和视神经关系不密切，术中对视神经的骚扰也不是很重，那么我就用一枚动脉瘤夹进行了夹闭。但是我们在做左侧的大脑中动脉动脉瘤的过程中遇到了困难，因为这个动脉瘤分叶比较大，接近1.5公分以上，碰到这么一个比较大的动脉瘤，在分离和夹闭过程中风险是很高的。最后我们经过分离，用了三枚动脉瘤夹进行了夹闭。因为动脉瘤大，所以挑选的动脉瘤夹是一些特殊类型的大弯夹。当时手术当中很顺利，动脉瘤夹闭的也很顺利，动脉瘤夹回位以后和视神经还是有点距离。因为这个病人是未破裂动脉瘤，加上手术很顺利，所以术后病人恢复还是可以的，但是这个病人术后两周，有一天我们查房，突然说左眼完全看不见，右眼没问题。我就反复地思考，到底左眼是为什么看不清楚了？因为左眼确实是有一个眼动脉段动脉瘤，但是我们在分离的过程中没给视神经造成伤害，所以我就想这个视神经失明到底是什么原因？后来我就把这个录像和我的术中照片反复拿出来对比，后来我发现可能是眼动脉这个地方有个动脉瘤夹，后来左侧大脑中有3个动脉瘤夹，而且这几个动脉瘤夹是那种比较长的动脉瘤夹，很可能在额叶回位的过程中，动脉瘤夹及动脉瘤夹的后尾部挤压视神经了，加上眼动脉动脉瘤夹、大脑中动脉瘤夹这两侧对视神经造成的挤压，这种机械性的压迫可能造成了视神经的损伤。术后我建议病人先出院，然后高压氧治疗一段时间，用神经营养的药，看看过后能不能慢慢恢复。术后一个月，也就是昨天，我在门诊上遇到了，我问了一下病人，结果还是没有光感，左眼完全失明，右眼视力还是可以的。这个病人很有意思，他高度近视，戴着眼镜能走路能自理，但是对他的生活还是造成了一定的影响。现在这个病例，我在回想这个问题，比如我们采取介入，这样花钱多，或者是介入分次做，是不是避免了这种造成视力损伤的并发症，这是一个方案。另一个方案，如果这种开颅夹闭我们分次做，就是先夹右侧，两周以后或者一个月以后再夹左侧，在夹闭的过程中通过左侧开颅的话，那就更容易一些，动脉瘤夹方向也不会指向视神经，那也不会造成视神经的损伤。所以在这类病例当中，我还是因为对自己个人的技术有充分的自信。通过一侧能够夹闭双侧多发动脉瘤，这是对一个神经外科医生，包括对我个人来言技术上的一个挑战，尤其一个大脑中动脉镜像动脉瘤合并其他位置，实际上这个病例是一个双镜像动脉瘤，这个很少见，所以就想挑战一下自己的技术，手术虽然很顺利，但是却给病人造成伤害。这个病例其实我最近也在反思，就刚才的两个意见，如果我采取了介入是不是就避免了这种情况，又或者做了分次夹闭是不是也避免了这种情况。我们通过一些病例，过后我们可以反思自己有些技术能不能改进一下，这是我对复杂动脉瘤，这么多年来的感悟，谢谢大家。03课件资料TITTLES
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专访医院-郭庚教授-血流导向装置在颅内动脉瘤治疗中的应用
史
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文
医院-吴斌教授：颅咽管瘤的手术治疗
章
专访首都医科医院-汪阳教授-造影机器人给我们带来什么
完
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