今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家医院*清海教授等带来的大脑前动脉A1段动脉瘤二例，欢迎阅读。
病例简介
病例1
大脑前动脉A1段动脉瘤
1.临床表现
患者，64岁，女性，因“突发头痛伴恶心呕吐8d"由外院转入。高血压病病史10年，药物治疗控制欠佳。查体:GCS评分15分，颈抵抗，无其他神经系统阳性体征。
2.影像学检查
头颅CT:弥漫性蛛网膜下腔出血，以环池及鞍上池为主。
DSA:右侧颈内动脉造影提示右侧大脑前动脉Al段较细，左侧颈内动脉造影及三维重建(图6-1A)提示大脑前动脉A1段(紧邻颈内动脉分叉部)微小动脉瘤(图6-1B)，瘤体指向后方，动脉瘤最大径2.08mm，瘤颈1.6mm。
3.诊断
蛛网膜下腔出血;大脑前动脉A1段动脉瘤。
4.治疗
(1)治疗策略
单纯弹簧圈栓塞术。
(2)材料及药物
6F动脉鞘;
6F导引导管(Chaperon);
0.inch导丝(Terumo,Somerset,}1J);
弹簧圈微导管Echelon10;
0.inch微导丝(TranscendPlatinum);
普通Y型阀X2;
弹簧圈:Hydrosoft2mm/2cm,Hypersoft1.5mm/2cm,Hypersoft1mm/2cm;
血管缝合器;
造影剂;
肝素。
(3)手术过程
将6F导引导管超选至左侧颈内动脉岩骨段，Echelon10微导管根据血管及动脉瘤形态进行“S"形塑形，使用TranscendPlatinum0.inch微导丝辅助下成功超选进入动脉瘤内(图6-1C)，选择Hydrosoft2mm/2cm弹簧圈在动脉瘤内稳定成篮后，尝试继续填入Hypersof1.5mm/2cm弹簧圈未能成功，更换Hypersoft1mm/2cm弹簧圈顺利填入。造影提示动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉通畅(图6-1D、E)。
(4)术后处理及随访
术后给予反复腰穿释放血性脑脊液以防止血管痉挛。术后6个月DSA造影复查提示动脉瘤完全不显影(图6-1F)。
病例2
左侧颈内动脉分叉部动脉瘤
1.临床表现
患者，49岁，男性，因“颅内多发动脉瘤”入院。入院前2个月因蛛网膜下腔出血行左侧大脑中动脉破裂动脉瘤支架辅助栓塞治疗。
2.影像学检查
DSA:右侧颈内动脉造影提示脉络膜前动脉动脉瘤，瘤体指向外后方，动脉瘤最大径4.10mm，瘤颈2.99mm;大脑前动脉Al段(紧邻颈内动脉分叉部)微小动脉瘤，瘤体指向后上方，动脉瘤最大径2.83mm，瘤颈2.47mm(图6-2A)。
3.诊断
右侧大脑前动脉A1段及脉络膜前动脉动脉瘤。
4.治疗
(1)治疗策略
支架辅助弹簧圈栓塞术。
(2)材料及药物
6F动脉鞘、长鞘;
6F导引导管(Chaperon);
0.inch导丝(Terumo,Somerset,NJ);
弹簧圈微导管Echelon10;
支架微导管ProwlerSelectPlus;
0.inch微导丝(TranscendPlatinum);
三头Y型阀X1，普通Y型阀X2;
支架Enterprise4.5mmX22mm;
弹簧圈:Axium2mm/3cm,Hypersoft2mm/3cm,Micrusphere3.5mm/6.6cm,
Hypersoft3mm/8cm,2mm/6cm;
血管缝合器;
造影剂;
肝素;
阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)。
(3)手术过程
术前3d口服阿司匹林(mg/d)、波立维(75mg/d)。气管插管全麻，全身肝素化。将6F导引导管超选至右侧颈内动脉岩骨段，路图下用微导丝辅助支架导管ProwlerSelectPlus超选至右侧大脑前动脉A2段，选择Enterprise4.5mmX22mm支架预置于支架导管内，Echelon10微导管根据载瘤动脉及动脉瘤体解剖学特征进行塑形，成功超选进入A1段动脉瘤，微导管头端位于动脉瘤体(图6-2B)，半释放支架后(图6-2C)，填入Axium弹簧圈2mm/3cm和Hypersoft2mm/3cm后，造影证实动脉瘤大部分填塞;退出微导管后重新超选脉络膜前动脉动脉瘤(图6-2D)，填入Micrusphere3.5mm/6.6cm稳定成篮后，继续填入Hypersoft3mm/8cm,2mm/6cm弹簧圈各1枚，完全释放支架将2枚动脉瘤颈覆盖。术后即刻造影证实脉络膜前动脉动脉瘤瘤颈处仍有少许显影，载瘤动脉通畅(图6-2E)。
(4)术后处理及随访
术后常规双联抗血小板治疗6周(阿司匹林mg/d、波立维75mg/d)，后改为阿司匹林mg/d终身服用。术后3年DSA复查提示动脉瘤治愈，载瘤动脉无狭窄(图6-2F)。
病例讨论
1.背景及诊断
大脑前动脉A1段(即交通前段)是自颈内动脉分出至前交通动脉之间的血管，其构成Willis环的前部分，在大脑的血液循环中具有重要的作用。在血管造影中，A1段侧位片上常与大脑中动脉M1段重叠，在前后位上显示向内侧横行至中线的一段。
大脑前动脉A1段动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的1%~4%。A1段动脉瘤多位于大脑前动脉近颈内动脉。其发生原因主要与先天性因素和血流动力学因素相关，在解剖上多伴有对侧大脑前动脉A1段发育不良或缺如，同侧大脑前动脉单向供应双侧大脑前动脉;同时由于高血压、动脉粥样硬化等诸因素，导致A1段受血流冲击压力大，及血管壁发育异常等因素引起。A1段动脉瘤多为囊性动脉瘤，也有位于此部位夹层动脉瘤或外伤性假性动脉瘤的个案报道。综合文献报道，大脑前动脉A1段动脉瘤与一般的颅内动脉瘤相比有4个不同的特征:①体积小;②位于穿支血管起始部;③容易破裂出血;④常伴有颅内血管的解剖变异或多发动脉瘤。未破裂的A1段动脉瘤常无特异性的临床症状，多为体检偶然发现。近年来，随着无创神经血管影像技术的发展，未破裂Al段动脉瘤的发现率有增高趋势。
破裂的A1段动脉瘤可引起蛛网膜下腔出血或脑实质血肿。对于CT表现为透明隔周围高密度的蛛网膜下腔出血，除了怀疑前交通动脉动脉瘤外，更应考虑A1段动脉瘤的可能。由于其体积小、宽颈并且和穿通支血管密切相关，在血管造影中容易漏诊。
2.治疗方法
无论是开颅手术夹闭还是血管内栓塞，A1段动脉瘤的治疗均较为困难。同侧的翼点入路常作为A1段动脉瘤开颅夹闭手术的经典入路，也有经验丰富的术者选用同侧眶上入路。
选择对侧入路常由于对侧也存在需要夹闭的可疑破裂动脉瘤。但如果A1段为夹层动脉瘤或脑肿胀严重，则对侧入路常造成术野暴露不足。文献报道，A1段动脉瘤常与穿动脉、分支血管关系极为紧密，包括Heubner回返动脉、内侧豆纹动脉等，并可伴有大脑前动脉变异;部分可有严重粘连。这些穿动脉供应下丘脑前部、内囊前支、纹状体、前联合、弯隆柱、视交叉等重要部位，保护A1段穿动脉不受损伤是手术治疗A1段动脉瘤成功的关键。术中损伤这些穿动脉可导致严重脑功能缺失，临床表现为对侧偏瘫，面舌瘫、人格改变、智力障碍及失语(优势半球)等症状。手术所导致的并发症多为缺血性并发症。
策略选择及实施要点
尽管血管内治疗已取得较大进展，但A1段动脉瘤自身的特点决定了其仍是血管内治疗的一大挑战:包括微导管超选非常困难、弹簧圈填塞过程中缺乏足够的支撑;特别是对位于A1起始端、瘤体指向后方的动脉瘤，治疗更加困难。由于A1段动脉瘤体积小、其起始部常仅在颈内动脉分叉部之后几毫米，血管内治疗的关键在于微导管的准确到位。这种解剖结构要求微导管紧贴颈内动脉下壁进入Al段，然后立即返折才能进入动脉瘤。为了保证微导管到位的安全性，微导管的塑形常为“S”形，这种形状刚好与颈内动脉和A1段的解剖结构相吻合。也有学者报道采用经对侧颈内动脉一大脑前动脉一前交通动脉入路超选动脉瘤的经验。无论采用哪种入路，应力争准确塑形一次进入，避免反复操作造成穿动脉损伤和动脉瘤术中破裂。由于A1段动脉瘤常为微小或小型动脉瘤且与穿支血管关系紧密，常需要支架辅
助进行栓塞。支架能辅助固定微导管，防止弹簧圈凸入载瘤血管并能保护瘤颈部的穿支血管。从目前的病例报道和临床研究来看，血管内治疗A1段动脉瘤能够获得良好的临床和解剖治疗效果。
(张永鑫 *清海)
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往期回顾
第一章
颅内动脉瘤的诊断及自然病史
第二章
颅内动脉瘤介入治疗的评价
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上）
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下）
第四章
颅内动脉瘤介入治疗常用技术
第五章
颅内动脉瘤介入治疗常见并发症及处理
经典病例：载瘤动脉闭塞、支架辅助栓塞治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
血流导向装置Tubridge治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点
颈内动脉一脉络膜前动脉动脉瘤一例
颈内动脉分叉部动脉瘤二例
参考文献
长按
