今天神经介入资讯为大家带来《通与不通，天壤之别?》系列2——前交通动脉瘤术中再破裂并继发血栓形成的处理与原因分析”，欢迎观看、阅读、分享！
术者：姚浩1齐震1郭协力1*清海
1.医院神经外科
一
病例简介
患者，男，54岁，“突发头痛2小时”为主诉入院。既往无特殊。入院体检：生命征正常，神清，颈强直。入院诊断：自发性蛛网膜下腔出血（Hunt—Hess2级）。急诊CT：脑沟、脑裂、脑池多发高密度影（图1）。急诊CTA：前交通见一不规则瘤样凸起，长径9.mm，右A1缺如（图2）。图1图2
DSA造影与CTA所见基本一致，但右侧A1为发育纤细而非缺如（图），左侧A1供应双侧大脑前动脉（图4）。图：RICA造影右侧A1纤细
图4：LICA正位
左侧颈内D：前交通见一形态不规则、分叶状动脉瘤，瘤体最长径8.21mm，瘤深只有2.95mm（图5），换个角度（图6）看瘤体横径大约4.mm*5.2mm，瘤颈大小约4.27mm考虑破口位置（红色箭头，图7和8）图5
图6
图7
图8
二
治疗过程
根据三维旋转造影选择工作角度，动脉瘤颈更多累及前交通，同侧A2部分受累（图9）。拟行支架辅助前交通动脉瘤栓塞术，支架从右侧A2放到左侧A1，瘤颈处采用“灯笼技术”尽量推密支架，以实现同侧A2的保护。图9
图10
路图下（图10）将一根Headway21微导管在Synchron微导丝辅助下顺利超选至对侧A2远端，因为微导管支撑导致血管移位，为方便弹簧圈栓塞导管的准确超选，重新做路图，发现动脉瘤周围造影剂外溢（图11），考虑再破裂，立即中和肝素。图11
图12
快速将Headway17微导管在微导丝辅助下送入动脉瘤内，填入弹簧圈Axium4mm*12cmD（图12）、Axiummm*8cm（图1），成篮较为满意。在释放支架之前，造影未见造影剂外溢，弹簧圈部分突出到同侧A2，弹簧圈完全没有进入瘤顶小泡，但同侧A2血流通畅，（图14）。因术中出现再破裂出血，不敢撤出并重新弹簧圈。Lvis.5*15支架半释放保护瘤颈；由于瘤顶小泡依然有显影（图14），又是刚发生出血的动脉瘤，虽然很幸运的通过两枚弹簧圈控制出血，但不敢马上使用替罗非班。图1
图14
对于破裂动脉瘤，特别是在术中破裂的动脉瘤，又需要使用支架，我们尽可能的采用膨胀圈或者纤毛圈希望能够达到更好的瘤内栓塞的效果，在支架半释放以及动脉瘤出血得到控制的情况下，第三枚圈?选择HydrosoftHelicalmm*10cm，新一代膨胀圈确实展示非常好的柔软度和柔顺性，大部分弹簧圈进入最顶端（破口处，图15），造影见：动脉瘤顶端凸起部位也不显影（图16）。图15
图16
找到和图6接近角度，可见指向后方的小泡也较为满意填塞（图17和18，红色箭头所指）。图17
图18
局部放大造影的情况下血流没有受到影响，但缩小后正位全颅造影见同侧A2供血较对侧有所减缓（图19）。图19由于动脉瘤主体内依然显影（图16），只能继续填塞，第四枚圈HydrosoftHelical2mm*8cm填塞动脉瘤主体内芯，造影见动脉瘤完全不显影，但同侧A2血流明显缓慢（图20），静脉团注“欣维宁”8ml，7ml/L持续泵入，观察5分钟后再次造影血流未见明显改善（图21）。图20
图21
评估代偿：对侧股动脉穿刺行左侧椎动脉侧位造影见左大脑后经软膜支代偿左胼周动脉并可返流至额极动脉血管（图22和2）。图22
图2
而颈内动脉造影见左额极动脉以远的ACA不显影（图24，红色箭头），动脉晚期及静脉期见左大脑中经软脑膜支代偿左侧中央功能区血流（图25,26，红色虚框）。图24
图25
图26
考虑支架打开后将第一枚圈突入至同侧A2开口的弹簧圈推挤至A2，造成血栓形成。回收部分支架看是否能恢复血流（图27）。图27造影立即见同侧A2血流较明显改善，将替罗非班剂量调至12ml/h微泵维持，5分钟后复查造影见血流进一步改善。图28
图29
重新自然释放支架（图0），并逐渐减少替罗非班剂量，反复造影证实同侧大脑前远端血流通畅（图1，2）。图0
图1
图2
三
治疗结果
术后复查CT：蛛血较术前略有增加（图）。鼻饲负荷双抗，与“欣维宁”交替6小时。图术后1周CT：蛛血完全消失，病人可下床活动。图4术后一个月复查CTA：双侧大脑前通畅（图5）。图5四
思考
1
动脉瘤术中破裂出血处理
随着神经介入栓塞材料的不断改进，动脉瘤栓塞技术不断成熟，动脉瘤术中破裂出血发生的概率很小。本例患者支架导管通过前交通到达对侧A1的过程非常顺利，微导丝和微导管完全没有进入瘤内；动脉瘤破裂出血是否与支架导管的刚性导致血管移位有关尚未能得到证实。幸运的是因为血管移位而不得不重新路图的情况下，及时发现动脉瘤破裂出血并得到快速处置。对于此类并发症，控制血压、中和肝素，快速动脉瘤内填塞弹簧圈至关重要；反复造影证实是没有必要的。而尽量选择小直径、柔顺性好的弹簧圈能够保证瘤内更好填塞和防止微导管退出。该病例术中突然出现了动脉瘤再破裂，遂进行了快速填塞，填塞过程中为保证快速止血未能对弹簧圈的分布进行充分的评估和调整，导致在支架释放后弹簧圈移位影响了载瘤动脉血流，最终导致血栓形成、血管闭塞。2
大脑前动脉血栓原因
如前所述，本例患者发生术中血栓系因支架后释放将部分突出至左侧A1-A2交界处的弹簧圈推挤至A2开口处；与支架辅助栓塞常见的支架内血栓不同。对于累及分支血管的动脉瘤，支架后释放的时机可稍提前，一般在第一枚弹簧圈成篮后即可半释放支架，以判断弹簧圈是否会被推挤至分支血管内；特别是在使用“灯笼”技术的情况下。一旦发现此类情况，可在支架释放后回收弹簧圈并重新填塞。本例患者术中突然出现了动脉瘤再破裂，遂进行了快速填塞，填塞过程中为保证快速止血无法对弹簧圈的分布进行充分的评估；而在在弹簧圈填塞控制出血的情况下，不宜回收或调整弹簧圈。分支血管闭塞后侧枝循环代偿评估
累及分支血管的宽颈动脉瘤，如何保护分支血管通畅至关重要，但无论使用支架还是其他非支架技术（微导丝、微导管或球囊保护），依然不能完全杜绝分支血管闭塞的风险。因此对于可能受累分支血管闭塞后的功能评估与侧枝循环代偿评估是制定治疗决策必须考虑的因素之一。本例患者右侧A1较为纤细，瘤颈更多累及前交通，而同侧A2受累较小；将支架从右侧A2—前交通—左侧A1的释放加上lvis支架“灯笼”技术，保护同侧A2应该技术难度不大。而在发生同侧A2内血栓、血流受影响的情况下，应该通过椎动脉造影和大脑中动脉血流，判断通过软膜血管向闭塞以远的血流代偿情况。本例患者通过后胼周动脉向前逆流至额极动脉，而大脑中动脉也通过软膜血管向胼缘动脉分支代偿；虽然血流相对较慢，但能够较好代偿远端血流。预计术后可能不会发生严重的缺血事件，但真的如此吗？？？只能听天由命，上帝保佑？？？虽然术中大脑后、大脑中均经软膜支有足够的代偿，是否有必要尝试将血管再开通是我们纠结的问题。如果术后出现严重的血管痉挛或者脑肿胀，可能会加重左侧大脑前供血区的缺血甚至梗死。更何况在没有术中CT的情况下，动脉瘤破裂出血量和后续可能发生的影响都未知的情况下，尽最大努力去保持血管通畅，应该是我们去追求的目标。4
血栓发生后处理
术中血栓最主要发生机制是血小板聚集，因此抗血小板聚集对于防止支架内血栓或者弹簧圈突入载瘤血管内的血栓发生至关重要。本例患者因为发生术中破裂出血，只有在确定出血得到控制并且动脉瘤内得到较为满意栓塞的情况下，才能启动抗血小板聚集治疗。我们后两枚弹簧圈采用Hydrosoft进行瘤内栓塞，充分展示其柔顺性及致栓性。替罗非班已在急性血栓形成的治疗中得到广泛应用，并取得较好的效果；对最佳的剂量、给药方式和维持时间存有争议，多是基于各中心临床实践的经验。本例患者按照2/常规剂量进行溶栓无效，即便是加大剂量也未能获得血流再通。这也提示在弹簧圈等金属异物机械阻挡的情况下，溶栓或抗血小板聚集治疗的效果有限。因此，调整弹簧圈或支架释放情况，减少弹簧圈向血管突出是血流再通的关键。我们计划通过回收支架，并在同侧A1释放另一枚支架（与LVIS支架呈T型释放）以防止弹簧圈向左侧A2疝入。幸运的是，在支架回收后，A2的血流快速恢复，并在替罗非班作用下得以满意的维持。在这种情况下，回拉支架使其减张释放，以减少对弹簧圈的挤压和推移。
往期回顾
《通与不通，天壤之别?》系列1——大脑中动脉狭窄急性闭塞取栓二期支架植入术后……
魔高一尺，道高一丈——血泡样动脉瘤治疗的思考
颅内动脉瘤的介入治疗——血流导向装置选择的影响