第期
张天佑
硕士副主任医师
医院神经内科副主任年师从于姜长春教授学习脑血管造影及缺血性脑血管疾病治疗，急性脑梗塞机械开通及支架取栓术，医院支架培训班，医院神经介入科进修，学习颅内动脉瘤弹簧圈栓堵术，师从姜除寒、刘爱华教授。
术前D图像，后交通动脉瘤，有两个子瘤。术前准备：要测量动脉瘤大小，子瘤大小，载瘤动脉直径，瘤颈宽、高，熟悉动脉瘤形态以及血管路径。
其中一个子瘤很难显示清楚，侧位一般是后交通动脉瘤栓堵，是常用路图。术中填塞动脉瘤要造影看看的！动脉瘤载瘤动脉显示得非常好，可以做释放支架的工作路图用。后交通动脉瘤对侧度，汤20左右。术中可以转动球管找载瘤动脉内的支架导管位置，结合弹簧圈位置展开载瘤动脉。术前CT支架释放：部分释放弹簧圈，选择好释放支架的路径，支架覆盖瘤颈两侧7mm以上，尽量选择较直的血管，防止支架打不开，可以推密瘤颈处，增加金属覆盖率，防止复发。第一个弹簧圈8-0cm顺利解脱。术中第二个5-15cm国产弹簧圈下面一环位置不好，怀疑出血，突出动脉瘤法范围。第二个5-15cm圈填的感觉有阻力，下面一环超出动脉瘤范围了！造影提示出血了！出血原因：填塞过程中微导管退入子瘤内，5mm的弹簧圈将子瘤撑破了，立即抽取配置好的凝血酶（凝血酶u加生理盐水5ml）1ml，立即撤出5mm弹簧圈，注入0.5ml稀释的凝血酶（推注5-10秒），造影显示出血停止，病人诉头痛，烦躁。出血的表现！这种出血一般不致命，处理办法：1.快速填圈；2.压迫颈动脉；.打稀释的凝血酶。现在看来，凝血酶最快速有效！动脉瘤破裂出血弥散在血管外的。以上两个是同一造影。出血视频表现注射0.5ml凝血酶后很快出血停止，继续填塞。填塞结束时，患者出血，血压下降，抽搐，心电监护室颤，立即利多卡因，胸外有效按压，电除颤，心脏成功复律，随后脑复苏。最后结果造影还可以术后CT即刻出血未见明显增加，左侧内囊后肢小片梗死，术后患者右手握力略差，可能和术后低灌注有关，当然凝血酶的原因不能完全除外。月12日头颅CT，梗塞散在，病人恢复较好，左手握力稍差，其余正常。小结：1.注意动脉瘤的子瘤在填塞过程中是最容易破裂点，随着弹簧圈填入，微导管有时会退入子瘤。2.工作角度最好能把子瘤显示。.手感和术中判断很重要，阻力大可能进入子瘤内，需要换小圈。4.微导管塑型，很重要，一开始进入子瘤，中间可以再上一个微导管进入动脉瘤成篮，或者先填子瘤。5.局麻做动脉瘤栓堵常备凝血酶。6.支架释放的路途充分展开载瘤动脉。另一例前交通三分叶动脉瘤，宽颈动脉瘤。前交通动脉瘤，同侧45度加反汤20度可以显示载瘤动脉。一般填塞过程使用前交通分叶动脉瘤，交通动脉往往可以闭塞，对侧有没有前动脉的常规做压颈试验：第一、明确交通动脉走形第二、有没有可能从对侧填塞第三、明确交通动脉可以闭塞吗？能不能从对侧放支架导管？或者栓塞动脉瘤？微导管塑型真的非常重要！微导管最好进子瘤，双导管技术。微导丝及微导管到位是，刺破动脉瘤！出血继续同时压迫颈总动脉，继续填塞动脉瘤，部分弹簧圈在动脉瘤外，填塞过程中弹簧圈退回动脉瘤内。出血挺凶险啊！注射稀释的凝血酶1ml后出血停止最后的朦片，三叶草型动脉瘤几乎显示出来，虽然不太完美，可以收手了！每一台动脉瘤都不简单，你一轻视就会出问题啦??术后患者清醒，四肢肌力正常，即刻CT，蛛网膜下出血似乎挺多术后第二天复查CT，出血还可以小结：1.前交通动脉瘤瘤壁薄，尤其是子瘤更加容易破，选圈保守一些。2.分叶动脉瘤一般选择双导管技术，微导管塑型，分别进入子瘤结合支架辅助弹簧圈栓堵灵活运用。.微导管塑型不好必要时重新塑型。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
